Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 22 декабря 2017 г. N 408

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного отбора
проектов развития общественной инфраструктуры,
основанных на местных инициативах, на территории
муниципальных образований Республики Саха (Якутия)

С изменениями и дополнениями от:

22 декабря 2017 г.

Заявка
для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                            документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район (городской округ):

________________________________________________________________________.

2.2. Поселение:

________________________________________________________________________.

2.3. Населенный пункт:

________________________________________________________________________.

2.4. Численность населения поселения (городского округа):

________________________________________________________________________.

2.5. Численность населения населенного пункта  или  инициативной   группы

муниципального образования:

________________________________________________________________________.

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

________________________________________________________________________.

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических

            последствий, текущего состояния объекта общественной

             инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка и проверка технической документации
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (описание конкретных изменений в населенном пункте муниципального

       образования, к которым приведет реализация проекта, по

       возможности их количественная характеристика, динамика)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация?           да/нет,

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (описание существующей технической документации; к заявке необходимо

         приложить проектно-сметную документацию на мероприятия,

       реализуемые в рамках проекта, либо локально-сметный расчет).

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет муниципального образования (поселения, муниципального района, городского округа) - не менее 5% от размера субсидии
2	Население - не менее 3% от размера субсидии
3	Внебюджетные источники (денежные поступления от организаций (спонсоров)
4	Субсидия из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на софинансирование проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах
	Итого

Расшифровка денежного вклада спонсоров (расшифровывается сумма строки 3 таблицы 2 пункта 4.1, прилагаются гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

________________________________________________________________________.

    (описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться

   результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта улицы

  прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые

          регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице))

Число благополучателей (человек): _____________________________________ .

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект существенное  положительное   влияние    на    состояние

окружающей среды?                                                 да/нет,

если да, какое именно: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

4.3. Участие населения и спонсоров в определении проекта и  содействие  в

его реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших  участие     в      идентификации    проблемы

в процессе предварительного рассмотрения: ______________________________.

(согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования

и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: ________________.

(согласно протоколу собрания)

4.3.3. Участие населения и спонсоров в реализации проекта   в  неденежной

форме:

неденежный вклад населения и его описание (в соответствии с   приложением

к заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(неденежный вклад представляет собой  безвозмездный  труд,   строительные

материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения?                     да/нет;

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях __________________;

неденежный вклад спонсоров и его описание (в соответствии с приложением к

заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад представляет собой неоплачиваемые работы, строительные

материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров?                     да/нет;

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях __________________.

4.4. Эксплуатация и содержание   объекта   общественной   инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

4.4.1 Мероприятия по эксплуатации и   содержанию   объекта   общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание мероприятий, в том числе способов, посредством которых

   поселение и/или специализированная организация будут эксплуатировать

           данный объект после реализации проекта, с указанием

                    наличия (отсутствия) ресурсов).

4.4.2. Расходы на эксплуатацию  и  содержание    объекта     общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год после завершения

проекта (описание необходимых расходов на   эксплуатацию   и   содержание

данного объекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые ресурсы,

например, на зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.):

Таблица 4

N п/п	Расходы по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения (муниципального района), руб.	Бюджет спонсоров, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании  объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации  и содержании объекта?

                                                                  Да/нет;

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (описание мероприятий, содержащих способы, посредством которых население

   поселения будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации

        объекта общественной инфраструктуры после завершения проекта)

4.5. Использование средств массовой информации   (далее - СМИ)    и  иных

способов информирования населения при реализации проекта:

использовались ли СМИ для информирования населения в  процессе  отбора  и

подготовки проекта?                                               Да/нет;

если да, перечислите: ___________________________________________________

использование специальных информационных досок/стендов            да/нет;

наличие публикаций в газетах                                      да/нет;

информация по телевидению/радиостанции                            да/нет;

информация в Интернете, социальных сетях                          да/нет;

________________________________________________________________________.

  (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

    подтверждающие фактическое использование СМИ или иных способов

             информирования населения при подготовке проекта)

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ____________________ .

                                                          (дней)

6. Сведения о рабочей группе:

руководитель рабочей группы:

________________________________________________________________________;

                              (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон:                      _______________________________;

факс:                                    _______________________________;

e-mail:                                  _______________________________;

состав рабочей группы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Дополнительная информация и комментарии:

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: _____ __________ ____ года.

Глава администрации поселения (муниципального района)

______________________________________________    _____________________

             (Ф.И.О. полностью)                          (подпись)

контактный телефон:                      _______________________________;

факс:                                    _______________________________;

e-mail:                                  ________________________________

Почтовый адрес администрации муниципального образования

______________________________________________     ______________________

______________________________________________     ______________________

      Дата:  _____ __________ ___ года

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 22 декабря 2017 г. N 408

См. предыдущую редакцию

Приложение
к заявке для участия в
конкурсном отборе проектов
развития общественной инфраструктуры,
основанных на местных инициативах

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2017 г.

Неденежный
вклад населения и спонсоров

Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Муниципальный район (городской округ):

________________________________________________________________________.

Поселение:

________________________________________________________________________.

Населенный пункт:

________________________________________________________________________.

Неоплачиваемый труд:

Таблица 1

N п/п	Описание работ	Продолжительность (чел./дней)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Вклад материалами или оборудованием:

Таблица 2

N п/п	Наименование и спецификация	Единица измерения (кг, метр, и т.д.)	Количество	Цена за единицу (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Вклад в форме техники и транспортных средств:

Таблица 3

N п/п	Наименование и спецификация	Единица измерения	Количество	Цена за единицу (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Глава администрации муниципального образования

_________________________________________________     ___________________

                  (Ф.И.О.)                                 (подпись)

Руководитель рабочей группы

_________________________________________________     ___________________

                  (Ф.И.О.)                                 (подпись)