Приложение N 1. Заявка (предложение) на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Приложение N 1
к Порядку представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц о включении
дворовой территории в муниципальную программу

Форма заявки (предложения)
на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Дата:

_________________________________________________________________________

Кому:

_________________________________________________________________________

                        (Организатор отбора)

Наименование участника отбора: __________________________________________

Местонахождение участника отбора (юридический адрес  и  почтовый   адрес,

местожительства):

_________________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица):

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса):

_________________________________________________________________________

     Изучив Порядок представления, рассмотрения  и   оценки   предложений

заинтересованных лиц о  включении   дворовой    территории    в    проект

муниципальной программы "Формирование современной  городской   среды   на

территории городского округа "город Якутск" на 2017 год",

_________________________________________________________________________

                  (наименование участника отбора)

в лице

_________________________________________________________________________

      (наименование должности и Ф.И.О лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

Предлагаем включить

_________________________________________________________________________

                     (адрес территории МКД)

К настоящей заявке прилагаются документы на _______ л.

Должность

_________________________________________________________________________

    (подпись) (фамилия, имя. отчество лица, подписавшего заявку)

     Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

               (представляется в обязательном порядке)

N п/п	Название документа	Количество листов
1
2
3
4

Заявка зарегистрирована по адресу:

__________________________________

"______" _______________ 2017 года

в _________ час. ____________ мин.

__________________________________

     (наименование должности)

____________/____________________/

 (подпись)   (расшифровка подписи)