Приложение N 1. Заявление об оказании адресной материальной помощи

Приложение N 1
к Положению по оказанию адресной
материальной помощи участникам
Великой Отечественной войны,
ветеранам тыла и неработающим
пенсионерам старше 70 лет, на
текущий ремонт и (или) благоустройство
жилого помещения

                                                  Главе ГО "город Якутск"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                          (указать льготную категорию))

                                 проживающего ___________________________

                                 ________________________________________

                                 N телефона _____________________________

                                 паспорт: _______________________________

                                 выдан __________________________________

                                                            (когда и кем)

                                 Перечислением на счет __________________

                                 ________________________________________

                                 Филиала банка __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать адресную материальную помощь в соответствии с постановлением Окружной администрации города Якутска "Об утверждении Положения по оказанию адресной материальной помощи участникам Великой Отечественной войны, ветеранам тыла и неработающим пенсионерам старше 70 лет, на текущий ремонт и (или) благоустройство жилого помещения"

К заявлению прилагаю копии документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь использовать средства адресной материальной помощи на текущий ремонт и (или) благоустройство жилого помещения.

_________________/_____________________   / "__" _____________ 20___ г.

      (подпись)   (расшифровка подписи)

Даю свое согласие на обработку и передачу персональных данных.

_________________/_____________________   / "__" _____________ 20___ г.

      (подпись)   (расшифровка подписи)