Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
N 422-п от 14.09.2017 г.

Приложение N 1
к Административному регламенту

В службу адресных субсидий

на жилищно-коммунальные услуги

ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по ________________________

улусу (району)/городскому округу от _____________ (Ф.И.О.),

проживающего по адресу: ___________________________________

Номер дом. телефона _______________________________________

Номер раб. телефона _______________________________________

Номер контактного телефона ________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

     1. Прошу предоставить субсидию  на  оплату  жилого    помещения    и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в том числе на ______________

(указать вид топлива: уголь, дрова, электроотопление, природный газ),

количество комнат ________, на период с ____________ по _________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Сведения, необходимые для межвед. запросов (ИНН, СНИЛС, Пенсионное удостоверение и т.п.)
1
2

     2. Перечислять субсидии на мой банковский счет _____________________

                                                   (N счета, наименование

                                                           банка)

     3. С правилами предоставления субсидий ознакомлен(а) и обязуюсь:

     3.1. Использовать субсидии только для оплаты жилого    помещения   и

коммунальных услуг;

     3.2. В случае изменения обстоятельств в семье  (изменения  основания

проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов

его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов  его семьи,

приходящихся на расчетный период) представить подтверждающие документы  в

течение 30 дней после наступления этих событий;

     3.3. Не позднее 10 рабочих дней  со      дня      истечения    срока

предоставления субсидии предоставить в  Службу  адресных   субсидий    на

жилищно-коммунальные услуги ПСУ РС (Я) "Агентство субсидий" по __________

улусу (району)/городскому округу документы или их копии,   подтверждающие

фактические расходы на оплату жилого помещения и    коммунальных   услуг,

понесенные мной ежемесячно в течение срока получения последней субсидии;

     3.4. Исполнять иные правила предоставления субсидий, в том числе  по

проверке в налоговых, таможенных    и   иных    органах    (организациях)

представленных сведений о  доходах,   приостановлению     и   прекращению

предоставления субсидий.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     5. Настоящим даю согласие:

     - на уведомление о принятии решений о перерасчете  размера субсидии,

приостановлении  предоставления субсидии,  возобновлении   предоставления

субсидии и прекращении предоставления субсидии посредством  CMC-сообщения

на номер: _______________________________________________________________

                            (укажите номер мобильного телефона)

     - Агентству субсидий и/или третьим лицам    на    уничтожение   моих

документов на бумажном и электронном носителях по истечении 3 лет с  даты

заявления.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     5. Представленные мною документы    и     копии     документов    в

количестве - ______________________ , в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;

     - о доходах членов семьи - ______ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях   по   оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ______ шт.;

     - о гражданстве, (паспорт, вкладыш в св-ве о рождении) - ______ шт.

     - согласия на  обработку  моих  персональных данных  и  персональных

данных членов моей семьи приложены к настоящему заявлению - ______ шт.

     - Заявление и документы в количестве ______ шт. поданы.

___________________________/___________/ "_____" ___________ 20____ года.

   (Ф.И.О. заявителя)        (Подпись)

___________________________/___________/ "_____" ___________ 20____ года.

 (Ф.И.О. должностного лица)  (Подпись)

      Важно! Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных

средств или иного имущества при получении субсидий, путем   представления

заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о

фактах, влекущих прекращение указанных    выплат, в    соответствии    со

ст. 159.2 Уголовного кодекса РФ относится к уголовно наказуемым деяниям.

     Расписка в получении документов вручена лично: "__" ____ 201___ года

                                                        (дата вручения)

     Расписка в получении документов отправлена средством почтовой связи:

                                                    "__" ____ 201___ года

                                                       (дата отправления)

                                   Расписка

     в получении документов, представленных заявителем в службу субсидий

      ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по ______________________________

     Настоящим удостоверяется, что заявитель ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

представил непосредственно/посредством почтовой  связи/доверенным  лицом,

(ненужное зачеркнуть), а Служба субсидий ГКУ РС (Я) "Агентство  субсидий"

по ______________________________________________________________________

             (наименование улуса (района)/городского округа)

получила "_______" "_______________" "______" вх. N _____________________

          (число)   (месяц прописью)  (год)

представленные документы и копии документов в количестве - ______, в  том

числе:

     - о принадлежности к членам семьи - _____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - _____ шт.;

     - о доходах членов семьи - _____ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _____ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях   по   оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - _____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - _____ шт.;

     - о гражданстве, (паспорт, вкладыш в св-ве о рождении) - _____ шт.

     - ____________________________________________________ - _____ шт.

     - ____________________________________________________ - _____ шт.

     - ____________________________________________________ - _____ шт.

     Решение о предоставлении субсидии или об отказе будет направлено Вам

после рассмотрения заявления.

     Правила предоставления субсидий:

     1. Использовать субсидии только для оплаты   жилого     помещения  и

коммунальных услуг;

     2. В случае изменения обстоятельств в семье  (изменения    основания

проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов

его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его  семьи,

приходящихся на расчетный период) представить подтверждающие документы  в

течение 30 дней после наступления этих событий;

     3. Не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока  предоставления

субсидии предоставить в Службу адресных субсидий на  жилищно-коммунальные

услуги ГКУ  РС (Я)  "Агентство  субсидий"  по  улусу  (району)/городскому

округу документы или их  копии,  подтверждающие  фактические  расходы  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные мной  ежемесячно

в течение срока получения последней субсидии;

     4. Исполнять иные правила предоставления субсидий,  в  том числе  по

проверке в налоговых, таможенных и     иных     органах    (организациях)

представленных сведений о доходах,        приостановлению и   прекращению

предоставления субсидий.

Должность сотрудника Службы
Фамилия
Имя
Отчество

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

Важно! Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении субсидий, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат, в соответствии со ст. 159.2 Уголовного кодекса РФ относится к уголовно наказуемым деяниям.