Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 09 ноября 2017 г. N 362

Заявление
на участие в конкурсном отборе лучших общественных инициатив, реализованных к 100-летию образования Якутской АССР

(полное Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица (за исключением политических партий), муниципальные образования)

Информация о реализованной инициативе
Наименование реализованной инициативы
Социальная значимость инициативы, ориентированная на решение особо значимых социально-экономических проблем республики
Ориентированность на расширение участия негосударственного сектора экономики в оказании социальных услуг, на развитие добровольчества и благотворительности
Количество воспользовавшихся результатами реализации общественной инициативы граждан и организаций
Наличие благодарственных писем, публикаций в средствах массовой информации о реализации инициативы

Постановка социально значимой проблемы

Цель инициативы

Задачи программы реализации инициативы

Календарный план
N п/п	Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)

Смета (при наличии)

Отчет о реализации инициативы с описанием имевшейся проблемы, ее решения и указанием достигнутых количественных и качественных показателей с приложением подтверждающих документов и материалов о реализации инициативы

Непосредственные результаты реализации инициативы (количественные и качественные результаты)
Экономическая и социальная эффективность реализации инициативы
Логическая взаимосвязь целей, задач, механизма реализации и достигнутых результатов
Количество постоянных и временных рабочих мест, созданных при реализации инициативы
Количество волонтеров, привлеченных к участию в реализации инициативы

Сведения об инициаторе

Для гражданина
Ф.И.О.
Паспортные данные
ИНН
Адрес места проживания
Телефон, электронный адрес

Для юридического лица
Полное наименование
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Ф.И.О., телефон, электронный
адрес руководителя
Ф.И.О., телефон, электронный
адрес контактного лица

Для муниципального образования
Полное наименование
Адрес (местонахождение)
Официальный электронный адрес администрации муниципального образования
Ф.И.О., телефон, электронный адрес главы муниципального образования
Ф.И.О., телефон, электронный адрес контактного лица

____________________________   _______________   ________________________

  ФИО                          (подпись)         (фамилия, инициалы)