Приложение N 3. Заявление (образец) о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики Саха (Якутия) по оказанию ветеринарных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента ветеринарии
Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Государственная регистрация
специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью"

Руководителю

Департамента ветеринарии Республики Саха

(Якутия)

От _____________________________________

________________________________________

проживающего (ей) по адресу: ___________

________________________________________

Контактные

тел./факс:    __________________________

e-mail        __________________________

Паспорт серия ____________ N ___________

Кем выдан:    __________________________

________________________________________

Дата выдачи:  __________________________

Адрес постоянной регистрации: __________

Идентификационный номер

налогоплательщика ______________________

Заявление (образец)

     Прошу Вас зарегистрировать меня, ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

в качестве специалиста     в     области     ветеринарии,   занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории Республики Саха (Якутия),

по оказанию следующих видов _____________________________________________

ветеринарных услуг:

_________________________________________________________________________

                  (указываются виды ветеринарных услуг)

     Стаж работы по _____________________________________________________

специальности:                            (лет, месяцев)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

Я согласен на обработку персональных данных	Дата	Подпись заявителя
Способ получения справки

Заявление принято и выдана расписка-уведомление/заявление не принято и выдано уведомление об отказе в приеме заявления (нужное подчеркнуть)

                                  Специалист ____________________________

                                                (подпись) (Ф.И.О.)

                                            "_____" ___________ 201___ г.

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявлений _____________________________________

Перечень принятых документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     Телефон специалиста отдела, у  которого  заявитель  может   получить

информацию о стадии рассмотрения заявления ______________________________

     Способ получения справки ___________________________________________

            Документы сданы:                   Документы приняты:

     Дата: "_____" _________ 20____ г.  Дата: "_____" _________ 20____ г.

     ________________________________   _________________________________

          (подпись) (Ф.И.О.)                    (подпись) (Ф.И.О)