Приложение

Приложение
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 23 января 2018 г. N 17п

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________ серия _____________ N ______________ выдан _________

                 (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                                (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

________________________________________________________________________,

действуя в своих интересах и (или) в качестве  законного  представителя в

интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи

                      документа и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица (при необходимости): ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_______________ серия ___________ N _____________ выдан _________________

             (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                                  (кем и когда)

номер доверенности __________________________________________ дата выдачи

доверенности _____________________ в   соответствии     со    статьей   9

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие на автоматизированную,  а   также   без   использования  средств

автоматизации обработку своих персональных данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных  пунктом 3  статьи  3  Федерального  закона  от

27.07.2006   года N 152-ФЗ "О    персональных    данных",  муниципальному

казенному учреждению "Департамент жилищных отношений"  городского  округа

"город Якутск" (далее - Учреждение), расположенному по адресу: Республика

Саха   (Якутия),   677000,   г. Якутск,   ул. Дзержинского, 21, а   также

персональных данных моих несовершеннолетних детей:

________________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

в целях (ненужное зачеркнуть):

- предоставления муниципальной услуги по согласованию переустройства и (или) перепланировки жилых помещений;

- предоставления муниципальной услуги по согласованию перевода жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое.

1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (не нужное зачеркнуть): фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; число, месяц, год рождения; реквизиты свидетельства о браке; адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства; номер телефона (рабочий, домашний, мобильный); реквизиты свидетельства о рождении (для несовершеннолетних детей); сведения и технические характеристики жилого помещения, находящегося на праве собственности или в социальном найме; поэтажный план многоквартирного дома; проект перепланировки, переустройства или перевода; протокол общего собрания собственников многоквартирного дома.

2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между ответственными специалистами Учреждения, Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных: Разрешаю включать в общедоступные источники персональных данных (корпоративные справочники, адресные, телефонные книги) следующие мои персональные данные:

- фамилия, имя, отчество;

- номера стационарных и мобильных телефонов;

Я согласен(-а) и уведомлен(-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания в течение 5 лет в соответствии со статьями 926, 932 перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения приказа Министерства культуры Российской Федерации от 25 августа 2010 г. N 558;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей.

Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	/		/	"__" _________ 20__ года
(подпись гражданина)		(ФИО гражданина)		(дата подписания)

Обработку персональных данных по поручению Оператора осуществляет:

	/		/	"__" _________ 20__ года
(подпись принявшего специалиста)		(ФИО принявшего специалиста)		(дата подписания)