Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению
Окружной администрации
города Якутска
от 23 января 2018 г. N 13п
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________ серия _____________ N _________ выдан _____________
(вид основного документа, удостоверяющий личность)
________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________
________________________________________________________________________,
действуя в своих интересах и (или) в качестве законного представителя в
интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., наименование документа, серия, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
Ф.И.О. доверенного лица (при необходимости): ____________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________ серия ________________ N __________ выдан ______________
(вид основного документа, удостоверяющий личность)
________________________________________________________________________,
(кем и когда)
номер доверенности __________________________________________ дата выдачи
доверенности ______________________ в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку своих персональных данных, а именно совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от
27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", муниципальному
казенному учреждению "Департамент жилищных отношений" городского округа
"город Якутск" (далее - Учреждение), расположенному по адресу: Республика
Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Дзержинского, 21, а также
персональных данных моих несовершеннолетних детей:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в целях:
- предоставления муниципальной услуги о выдаче справок об аварийности многоквартирного дома, жилых помещений признанных непригодными для проживания, расположенных на территории городского округа "город Якутск".
1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (не нужное зачеркнуть):
фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; число, месяц, год рождения; реквизиты свидетельства о браке; адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства; номер телефона (рабочий, домашний, мобильный); реквизиты свидетельства о рождении (для несовершеннолетних детей).
2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:
Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:
Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между ответственными специалистами Учреждения, Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.
4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных: Разрешаю включать в общедоступные источники персональных данных (корпоративные справочники, адресные, телефонные книги) следующие мои персональные данные:
- фамилия, имя, отчество;
- номера стационарных и мобильных телефонов;
Я согласен(-а) и уведомлен(-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания в течение 5 лет в соответствии со статьями 926, 932 перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения приказа Министерства культуры Российской Федерации от 25 августа 2010 г. N 558;
- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей.
Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
|
/ |
|
/ |
"__" _____________ 20__ года |
(подпись гражданина) |
|
(ФИО гражданина) |
|
(дата подписания) |
Обработку персональных данных по поручению Оператора осуществляет:
|
/ |
|
/ |
"__" _____________ 20__ года |
(подпись принявшего специалиста) |
|
(ФИО принявшего специалиста) |
|
(дата подписания) |
<< Назад |
||
Содержание Постановление Окружной администрации города Якутска от 23 января 2018 г. N 13п "О внесении изменений в Административный регламент,... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.