Приложение N 4. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение доступа к архивным
документам и справочно-поисковым
средствам к ним в читальном зале архива"

Дело пользователя N ___
Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________________

____________________________________________________________________ _____

(полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес электронный почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии)

____________________________________________________________________ _____

8. Основание для проведения исследования ________________________________

                       (направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

10. Цель работы _________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________

____________________________________________________________________ _____

12. Адрес фактического проживания _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

13. Номер контактного телефона (при наличии) ____________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также орган, выдавший документ

____________________________________________________________________ _____

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица ___________

____________________________________________________________________ _____

Обязательство-соглашение

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"__" ___________ 20__ г. __________

                      подпись

________________________    ____________    _________________________

должность сотрудника архива    подпись            расшифровка подписи

"__" ____________ 20___ г.