Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, имеющих право на получение социальной выплаты для погашения части стоимости жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий в
рамках подпрограммы "Обеспечение
жильем работников бюджетной
сферы города Якутска"

                                                  Главе городского округа

                                                           "город Якутск"

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                           (Ф.И.О. главы)

                                     от _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                                 "__" _________ 201___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество заявителя:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Дата рождения:

____________________________________________________________________ _____

Полных лет:

____________________________________________________________________ _____

E-mail - электронный адрес (при наличии)

____________________________________________________________________ _____

Адрес

регистрации:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

      /---\           /---\         /---\         /---\

      |   |           |   |         |   |         |   |

      \---/           \---/         \---/         \---/

- социальный наем    - аренда   - собственность   - другое

Адрес фактического проживания:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

      /---\           /---\         /---\         /---\

      |   |           |   |         |   |         |   |

      \---/           \---/         \---/         \---/

- социальный наем    - аренда   - собственность   - другое

Телефоны: домашний N _________________ , рабочий N

____________________________________________________________________ ____,

сотовый N _______________________________________________________________

Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения

___________ (да/нет)

Место работы:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Адрес места работы:

____________________________________________________________________ ____

Должность и стаж работы в данной организации (дата поступления на работу):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

"___" __________________________ г.

Семейное положение:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Сведения о супруге: Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Дата рождения ________________, место работы

Адрес места работы

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

рабочий телефон

Объем собственных средств (сумма прописью), руб.

____________________________________________________________________ ____

_____

Члены семьи	Наименование документа (паспорт, свидетельство о рождении)	Степень родства			Дата рождения
Получали ли Вы и (или) члены Вашей семьи социальную выплату на улучшение жилищных условий с использованием средств муниципального, республиканского, федерального бюджетов ранее?				Да
				Нет

Прошу рассмотреть представленные документы и включить меня в список лиц, имеющих право на получение социальной выплаты для погашения части стоимости жилого помещения.

Я знаю, что социальная выплата предоставляется в соответствии с Положением порядка предоставления субсидий из местного бюджета в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем работников бюджетной сферы города Якутска" муниципальной программы "Обеспечение жильем населения городского округа "город Якутск" на 2018-2022 годы", утвержденной постановлением Окружной администрации города Якутска от "___" __________ 20__ года N ___.

Обязуюсь предоставить информацию об участии в иных программах (подпрограммах) по улучшению жилищных условий. При получении социальной выплаты на улучшение жилищных условий в рамках реализации иных государственных (муниципальных) программ или подпрограмм обязуюсь отказаться от получения социальной выплаты в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем работников бюджетной сферы города Якутска" муниципальной программы "Обеспечение жильем населения городского округа "город Якутск" на 2018 - 2022 годы".

Подтверждаю, что мне известны все установленные указанным Положением, Законом Республики Саха (Якутия) о государственном бюджете Республики Саха (Якутия) на текущий финансовый год, другими нормативными правовыми актами Республики Саха (Якутия) и муниципальными правовыми актами, условия предоставления социальной выплаты и требования, предъявляемые к гражданам в связи с получением социальной выплаты и с указанными условиями и требованиями я согласен.

Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, являются достоверными и точными на нижеуказанную дату. В случае изменения этих сведений обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления таких изменений уведомлять в письменном виде Уполномоченную организацию об их изменении.

"__" ___________ 201___ г.

______________________________________________________________

(подпись)                 (расшифровка подписи)