Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче справок формы N 3,
о составе семьи, о составе
семьи по форме N 2, с места
жительства и выписки из (домовой)
поквартирной карточки на территории
городского округа "город Якутск"

Согласие
на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _________ N ____________ выдан ____________________

             (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:____________________

________________________________________________________________________,

действуя в своих интересах и(или) в качестве законного представителя в

интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (Ф.И.О., наименование документа, серия, N, сведения о

             дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица:_________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _________ N ____________ выдан ____________________

             (вид основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                               (кем и когда)

номер доверенности дата выдачи доверенности ____________________________,

в целях (ненужное зачеркнуть):

- приема документов по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства;

- приема документов на снятие с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства;

- приема документов на получение и замене паспорта гражданина РФ.

По предоставлению муниципальной услуги по выдаче справок (ненужное зачеркнуть):

- Форма N 3 о количестве зарегистрированных граждан в одном жилом помещении и технических характеристиках помещения;

- о составе семьи;

- о составе семьи по форме N 2;

- с места жительства;

- выписки из (домовой) поквартирной карточки.

1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения);

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- число, месяц, год рождения;

- место рождения;

- сведения о гражданстве (подданстве), в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства;

- документ о воинской обязанности;

- документ об актах гражданского состояния (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о смерти, свидетельство о перемене имени, фамилии, отчества);

- адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства;

- сведения о составе семьи;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- данные страхового свидетельства государственного пенсионного страхования,

- фотография;

- сведения о наличии или отсутствии судимости, в случаях, предусмотренных федеральными законами;

- Правоустанавливающий документ (договор социального либо специализированного найма жилого помещения, свидетельство о государственной регистрации права, либо выписка из ЕГРП).

2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов.

4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных:

Разрешаю включать в общедоступные источники персональных данных (информационную систему АИС "Паспорт", картотечный учет по форме N 9, 10) следующие мои персональные данные:

- фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения);

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- число, месяц, год рождения;

- место рождения;

- адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства;

- сведения о составе семьи;

Я согласен (-а) и уведомлен (-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.

Я ознакомлен (а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания и до дня отзыва в письменной форме;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей. Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе. Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________ /___________________/ "____" ___________ 20___ года

       (подпись)            (Ф.И.О)                (дата подписания)

Обработку персональных данных по поручению Оператора осуществляет:

_____________________ /___________________/ "____" ___________ 20___ года

       (подпись)       (Ф.И.О работника )           (дата подписания)