Приложение N 1. Заявление на участие в отборе на получение субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам)

Приложение N 1
Утверждено приказом
Министерства сельского хозяйства
и продовольственной политики
Республики Саха (Якутия)
от 22.02.2018 г. N 122

Представляется:

в Министерство сельского хозяйства

и продовольственной политики

Республики Саха (Якутия)

Заявление
на участие в отборе на получение субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам) ______________________________________________________ (далее - Заявитель)
(Наименование юридического лица, ФИО физического лица)

1.	ИНН
2.	КПП
3.	Юридический адрес организации, (адрес места жительства для физических лиц)
4.	Контактный телефон
5.	Адрес электронной почты
6.	Номер кредитного договора
7.	Дата кредитного договора
8.	Дата погашения кредита по графику
9.	Целевое направление кредитных средств
10.	Перечень прилагаемых документов:

Подтверждаю, что Заявитель:

- не имеет задолженности по возврату в государственный бюджет РС (Я) субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед государственным бюджетом РС (Я);

- не является получателем средств из государственного бюджета РС (Я) в соответствии с иными нормативными правовыми актами по заявленным кредитным договорам (договорам займа) и периоды на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченным кредитам (займам).

Даю согласие:

- на обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- на осуществление главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Сведения о лице, представившего заявление
(Должность, *представитель)	(Подпись)	(Фамилия И.О.)
* Данные доверенности

М.П.

Дата предоставления "_____" _________________ 20___ г.