Приложение N 5. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

Приложение N 5
к приказу МЗ РС (Я)
от 11.12.2017 г. N 01-07/1985

Алгоритм
оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

1. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся: острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок); пре- и эклампсия; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз беременных; ДВС-синдром; послеродовой сепсис; сепсис во время беременности любой этиологии; ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее); пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации; миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения; сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу; тяжелая анемия любого генеза; тромбоцитопения любого происхождения; острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг; тяжелая форма эпилепсии; миастения; острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

2. В отделение анестезиологии-реаниматологии направляются беременные женщины, роженицы и родильницы с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок), пре- и эклампсией, ДВС-синдромом, острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острыми нарушениями обменных процессов, родильницы в восстановительном периоде после оперативного родоразрешения, осложненного нарушениями функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития. В случае необходимости к оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в отделение анестезиологии-реаниматологии должны привлекаться врачи той специальности, к которой относится заболевание, определившее необходимость в проведении реанимации и интенсивной терапии. Основанием для перевода родильниц из РАО в послеродовое отделение, беременных женщин - в отделение патологии беременности (другие профильные отделения по показаниям) для дальнейшего наблюдения и лечения является стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания, коррекция метаболических нарушений и стабилизация жизненно важных функций.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа: вне медицинской организации - осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, функционирующей в составе акушерского дистанционного консультативного центра, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей-акушеров-гинекологов, владеющих навыками хирургических вмешательств, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии, или в случае отсутствия выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи - бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМИ); в стационарных условиях - осуществляется в отделениях анестезиологии-реаниматологии медицинских организаций.

4. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду СМИ и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации. Дежурный ответственный врач районной больницы обеспечивает консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

5. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в медицинскую организацию, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации главному врачу медицинской организации, заместителю главного врача по родовспоможению и детству и в акушерский дистанционный консультативный центр ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ" (далее АДКЦ) для консультативной помощи в рамках согласования объема медицинской помощи и вызова выездной анестезиолого-реанимационной - акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи по тел.

6. Дежурный врач АДКЦ сообщает о случившейся экстренной ситуации главному акушеру-гинекологу сектора организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по тел.: 8 (4112) 39-81-49.

7. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в акушерских стационарах первой и второй групп, для оказания медицинской помощи на месте, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период в перинатальные центры ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ", в т.ч. с использованием авиатранспорта.

8. Правила организации деятельности отделения анестезиологии - реаниматологии перинатального центра и родильного дома определены приложением N 12 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

9. Правила организации деятельности АДКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи перинатального центра, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи перинатального центра и родильного дома определены приложениями N 13 - 15 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

9.1. Эти правила регулируют порядок организации взаимодействия АДКЦ с медицинскими учреждениями 1-2 уровня.

9.2. АДКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи организуется с целью оказания неотложной медицинской помощи и проведения реанимационных и лечебных мероприятий женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, в том числе во время транспортировки, и является структурным подразделением ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ".

9.3. На должности врачей акушерского дистанционного консультативного центра назначаются специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н, по соответствующим специальностям, а также квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541 п.

9.4. На должности медицинских работников со средним медицинским образованием акушерского дистанционного консультативного центра назначаются специалисты, соответствующие квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541 п.

9.5. На должности медицинских работников акушерского дистанционного консультативного центра назначаются врачи-анестезиологи-реаниматологи, получившие дополнительное образование по вопросам ургентной диагностики, реаниматологии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачи-акушеры-гинекологи, получившие дополнительное образование по вопросам оперативной гинекологии и оперативного акушерства; врачи неонатологи, медицинские сестры-анестезисты, получивших дополнительное образование по вопросам неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии.

9.6. АДКЦ подчиняется заместителю главного врача по акушерству и гинекологии ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ" и при отсутствии вызовов и консультаций медицинские работники АДКЦ могут привлекаться для работы в других подразделениях медицинской организации.

9.7. Основными функциями АДКЦ являются:

9.7.1. создание системы оказания медицинской помощи женщинам с угрожающими жизни заболеваниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности, родов и послеродового периода, такими как:

пре- и эклампсия; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз беременных;

предлежание плаценты с эпизодами кровотечений в предшествующие периоды беременности;

преждевременная отслойка плаценты с кровопотерей более 1000 мл;

рубец на матке с клиническими или инструментальными проявлениями несостоятельности;

тяжелая рвота беременных;

внематочная беременность с кровопотерей более 1000 мл;

шеечно-перешеечная беременность;

послеродовая (послеабортная) кровопотеря более 1000 мл;

интраоперационные осложнения, связанные с ранением смежных органов или массивной кровопотерей (более 1500 мл);

тяжелый септический послеродовой (послеоперационный) метроэндометрит:

послеоперационный (послеродовой) перитонит;

послеродовой сепсис; сепсис во время беременности любой этиологии;

ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

гипертоническая болезнь 11 степени со стойким повышением давления свыше 160/100 мм.рт.ст. или эпизодической гипертензией до 200/120 мм.рт.ст.;

пороки сердца с нарушением кровообращения 1 степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации; миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения:

тяжелый пиелонефрит с нарушением пассажа мочи, карбункул, апостематоз почек, пиелонефрит единственной почки; бронхиальная астма тяжелой степени, гормонозависимая;

другие заболевания легких с явлениями умеренной дыхательной недостаточности;

сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонность к кегоацидозу;

тяжелая анемия любого генеза; тромбоцитопения любого происхождения;

острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

тяжелая форма эпилепсии; миастения;

9.7.2. организация оказания круглосуточной специализированной акушерско-гинекологической, и реанимационной санитарно-авиционной медицинской консультативной помощи пациентам с акушерской и гинекологической патологией, находящихся в медицинских организациях республики;

9.7.3. осуществление оперативного, динамического контроля, дистанционного интенсивного наблюдения (ДИН) за состоянием здоровья женщин с осложненным течением беременности и родов;

9.7.4. ДИН - это передача информации о женщине с осложненным течением беременности и родов из медицинских организаций республики 1-2 групп в АДКЦ, а также передача в медицинские учреждения республики консультативной информации из АДКЦ посредством: - автоматической телефонной связи с функцией записи и хранения телефонных разговоров; - организации проведения телевидеосвязи в рамках исполнения регламента утвержденного приказом министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 4 июля 2017 г. N 01-07/1436 "Об утверждении Порядка организации и проведения телемедицинских консультаций".

9.7.5. ДИН начинается с постановки женщины на учет. Информацию о женщинах, требующих консультативную помощь по вопросам диагностики, профилактике осложнений у беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных передают дежурные врачи-акушеры-гинекологи, реаниматологи-анестезиологи, неонатологи. либо другие специалисты, оказывающие экстренную медицинскую помощь женщине. Обращение в АДКЦ по поводу необходимости организации срочной консультативной помощи, подлежит обязательной, регламентированной регистрации в журнале "Учета обращений медицинских учреждений области за консультативной медицинской помощью в ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ".

9.7.6. основной задачей ДИН является предоставление врачом - консультантом АДКЦ рекомендаций по тактике дальнейшего обследования и интенсивной терапии женщин в критическом состоянии, а также, совместное с врачом медицинской организации, обратившегося за консультативной помощью, принятия тактического решения, согласования необходимости и обеспечение организации транспортировки в ГАУ РС (Я) "РБ N 1-ПЦМ" в соответствии п. 5 приложения 2 настоящего приказа.

Организация выезда акушерско-реанимационно анестезиологической бригады к данной категории беременных, родильниц, рожениц или гинекологических больных является приоритетной.

Рекомендации по лечению и взаимодействию включают:

- рекомендации по поддержке центральной гемодинамики с расчетом дозы вазопрессорных препаратов.

- рекомендации по респираторной поддержке и респираторной терапии.

- расчет физиологических потребностей в жидкости, электролитах. Составление программы по инфузионной терапии на конкретный временной интервал в зависимости от состояния больного.

- рекомендации по проведению рациональной антибактериальной, иммунозаместительной терапии.

- подробные рекомендации по симптоматической и патогенетической терапии:

- рекомендации по организации взаимодействия (конкретная периодичность выхода на связь, но не менее чем каждые 30 минут).

9.7.7. Требование к оформлению, передачи и хранению медицинской документации при ДИН. При проведении ДИН, в "Формализованной истории болезни" врач - консультант АДКЦ фиксирует: - данные о состоянии женщины при постановке на учет и в динамике, диагностическое и терапевтическое представление о больной (изменение тактики обследование и лечения); - свои рекомендации с интерпретацией в полном объеме по проведению дальнейшей диагностики и лечения (независимо от планируемого выезда реанимационной бригады), оценки степени тяжести состояния; информацию, полученную в процессе консультаций от привлеченных врачей и ведущих специалистов ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2-ЦЭМП", главных внештатных специалистов министерства здравоохранения республики по дальнейшей тактики ведения женщины - время передачи информации о постановке на учет в АДКЦ, время всех консультаций, время приезда, выезда и состав специалистов - при отсутствии выхода врачей медицинских организаций с информацией о динамике наблюдения, консультант АДКЦ обязан сам инициировать связь с медицинской организацией и запросить информацию о текущем состоянии женщины. Рекомендации по обследованию и лечению, врачом - консультантом АДКЦ должна направляться по системе VipNet в медицинскую организацию лечащему врачу поставленной на учет АРКЦ женщины; Лечащий врач медицинской организации подробно регистрирует в истории беременной, роженицы, родильницы или гинекологической больной все рекомендации врача - консультанта АДКЦ (с указанием времени их получения), обеспечивает вложение полученной по электронной системе и распечатанной на бумажный носитель информации рекомендаций врача - консультанта АДКЦ в историю беременной, роженицы, родильнице или гинекологической больной и обеспечивает выполнение полученных рекомендаций по диагностике и лечению.

Контроль за соблюдением правил постановки на учет в АДКЦ, осуществлением ДИН и выполнением рекомендаций осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе медицинской организации, обратившейся за консультативной помощью. Он также незамедлительно должен уведомлять о всех случаях проблем в работе с АДКЦ, если таковые будут отмечаться, непосредственно руководителям ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ" (главному врачу, заместителям главного врача), главному акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и заместителю министра здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

9.7.8. Обеспечение формирования и представления ежедневной оперативной информации по электронной почте в министерство здравоохранения области за подписью руководителя ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ" о количестве обращений за консультативной помощью, о количестве взятых на учет АДКЦ за предыдущие сутки, о количестве тяжелых больных состоящих на учете в АДКЦ, характере и степени тяжести патологии, результатах лечебно-диагностических мероприятий с прогнозной оценкой состояния);

9.7.9. Проведение экспертизы представленной документации медицинскими организациями республики по разбору критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летальных исходов), с формированием информационной справки под руководством заместителя по родовспоможению ГАУ РС (Я) "РБ N 1-НЦМ", уделяя в том числе, особое внимание на выполнение в каждом из данных случаев рекомендаций врачей консультантов АДКЦ.