Приложение N 4. Заявление о постановке на учет ребенка для предоставления места в детский сад

Приложение N 4
к Положению о порядке
комплектования детей в
муниципальные дошкольные
образовательные учреждения,
реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования
городского округа "город Якутск",
утвержденному постановлением
Окружной администрации
города Якутска
от 2 апреля 2018 г. N 99п

Начальнику Управления образования

Окружной администрации города Якутска

____________________________________

от _________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление

Прошу поставить моего ребенка ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество)

года рождения __/___/__ г. на учет для предоставления места в детский сад

                     (указать число, месяц, год)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________ дата выдачи: ___/_____/___________ г.

кем выдано

_________________________________________________________________________

в МДОУ Д/с ______________________________________________________________

Адрес по прописке

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю:

Льготы:

Удостоверение сотрудника полиции серия __________ N _________ дата выдачи _________

Удостоверение военнослужащего серия ____________ N _________ дата выдачи _________

Распоряжение об опеке N ___________________________ дата выдачи

Удостоверение ветерана боевых действий на Северном Кавказе серия __________________

N ________________________ дата

выдачи _______________________

Удостоверение инвалида серия _____________ N _____________ дата

выдачи ______________________________

Справка МСЭ по инвалидности N _________________ дата выдачи ______________________

Удостоверение многодетной семьи N ______________ дата выдачи ______________________

Справка с места учебы N _________________ дата выдачи _____________________________

Справка с места работы N ________________ дата выдачи _____________________________

Форма 3 N _______________ дата выдачи ___________________________

Студенческий билет N __________________ дата выдачи ____________________

Удостоверение следователя СК РФ по РС (Я) серия _____________ N ___________________

дата выдачи _____________________

Удостоверение прокурора серия __________ N ______________ дата выдачи

Удостоверение судьи серия _____________ N __________ дата выдачи __________________

Копия справки о прохождении военной службы N _____________ дата выдачи ____________

Свидетельство о смерти родителей серия ___________ N _________ дата выдачи ________

_________________________________________________________________________

сот. телефон _____________________________________

Согласен на обработку персональных данных ______________/________________

                                                Подпись  расшифровка

Дата подачи заявления _____/_________/201_ г.