Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Главы
Администрации МО
"Мирнинский район" РС (Я)
от 16.10.2017 г. N 1270

Главе МО "Мирнинский район" Республики Саха (Якутия) _____________________________

Заявка
на участие в Конкурсе на предоставление субсидии
________________________________________

N	Наименование	Содержание
1.	Наименование юридического лица, ФИО руководителя или ФИО индивидуального предпринимателя
2.	Почтовый адрес (местонахождение) юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
3.	Контактные телефоны, адреса электронной почты
4.	ОГРН; ОГРНИП
5.	ИНН
6.	Вид деятельности
7.	Перечень прилагаемых документов: 1) заявка на участие в конкурсе; 2) копия свидетельства о внесении записи о субъекте малого предпринимательства в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) и (или) физических лиц (ЕГРИП); 3) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) и (или) физических лиц (ЕГРИП); 3) паспорт гражданина Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя), паспорт гражданина Российской Федерации руководителя юридического лица (для юридического лица); 4) справка об отсутствии задолженности по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему; 5) справка об отсутствии просроченной задолженности по субсидиям и иным бюджетным инвестициям, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед местным бюджетом МО "Мирнинский район" РС (Я); 6) сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год; 7) анкета получателя поддержки; 8) сведения о средней численности работников за предшествующий календарный год; 9) документы, подтверждающие фактически понесенные расходы: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Достоверность представленной информации подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных персональных данных.

М.П.
	(подпись заявителя)		(фамилия)		(дата)