Приложение N 3. Ходатайство о награждении почетным знаком "За вклад в развитие Нерюнгринского района"

Приложение N 3
к Положению о Почетном знаке
"За вклад в развитие
Нерюнгринского района"

Ходатайство о награждении
почетным знаком "За вклад в развитие Нерюнгринского района"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ______________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                 год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими наградами и знаками отличия награжден (даты награждения):

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в организации _______________________________________________

                           (если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая  деятельность (включая учёбу в высших и средних  специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в.ч. за границей)
поступления	ухода

11.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Кандидатура рекомендована ___________________________________________

                            (наименование должности, органа, организации)

Руководитель _________________________________ __________________________

                  (инициалы, фамилия)                  (подпись)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.