Приложение N 2. Заявление о назначении государственных пособий гражданам, имеющим детей (региональный бюджет)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия) по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"

Руководителю ГКУ РС (Я)
"Управление социальной защиты
населения и труда при Министерстве
труда и социального развития
Республики Саха (Якутия)"

Заявление
о назначении государственных пособий гражданам, имеющим детей (региональный бюджет)

Ф.И.О.

заявителя _________________________________________________________________________ ___

Дата рождения _________________________ Место рождения ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту): индекс __________, ____________________,

улица __________________________, дом ___________, корпус ___________, квартира ___________,

Адрес фактического проживания: индекс: _____________, ____________________________________,

улица __________________________, дом ___________, корпус ___________, квартира ___________,

домашний телефон: _________________ рабочий телефон: _________________ сотовый телефон:

__ (___)____________

Адрес электронной почты E-mail: _________________________________________________________

ИНН ___________________________________

СНИЛС _______________________________________

ИНН второго родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) ___________________________________

СНИЛС второго родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) ________________________________

Прошу назначить на моего ребенка (детей) пособие (отметьте "V"):

V	Вид пособия	Кол-во детей
	ежемесячное пособие на ребенка
	компенсационную выплату на ребенка (детей) из многодетных семей
	компенсационную выплату молодым семьям при рождении первого ребенка

Сведения о детях:

N	Ф.И.О. детей	Дата рождения
1
2
3
4
5

Ранее пособие на ребенка (детей) назначалась, указать где: __________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию или почтовое отделение (указать)

Наименование кредитной организации

____________________________________________________________________ __________________

N лиц/счета:

"___" ___________ 20___ г.  _________________   _________________________

     дата заполнения        подпись заявителя      расшифровка подписи

___________  "___" ___________ 20___ г.  ______________  ________________

   номер              дата                   подпись        расшифровка

регистрации                                специалиста        подписи

 заявления

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявлении.

Заявление _________ _________________________________________ принято и зарегистрировано:

___________  "___" ___________ 20___ г.  ______________  ________________

   номер              дата                   подпись        расшифровка

регистрации                                специалиста        подписи

 заявления

Примечание: В случае отсутствия у заявителя или другого родителя, усыновителя трудовой книжки указываются сведения о том, что заявитель (или другой родитель (усыновитель)):

- нигде не работал и не работает по трудовому договору __________________

________________________________________________________________________.

                      (Фамилия, имя, отчество)

-   не   осуществляет    деятельность    в    качестве    индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой ___

________________________________________________________________________.

                      (Фамилия, имя, отчество)

-  не относится  к иным физическим  лица и профессиональная  деятельность

которых  в соответствии  с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию _____________________________________.

                                         (Фамилия, имя, отчество)

Прилагаю следующие документы (отметьте "V"):

N	Наименование документа	Кол-во
1.	Копия паспорта
2.	Копия свидетельства о рождении
3.	Копия справки о рождении установленной формы (Форма N 25)
4.	Копия свидетельства о заключении/расторжении брака
5.	Справка о доходах с места работы (учебы)
6.	Копия трудовых книжек о последнем месте работы
7.	Справка об алиментах
8.	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью) - для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного родителя)
9.	Справка о составе семьи
10.	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка от 16 лет
11.	Иной документ (указать)

Сведения о доходах:

Доход от сдачи в аренду (наем) недвижимого движимого имущества	________________	(руб. мес.)
Доход от реализации продукции личного подсобного хозяйства	________________	(руб. мес.)
Наследуемые и подаренные денежные средства	________________	(руб. мес.)
Иные доходы (указать вид дохода)	________________	(руб. мес.)

Обязуюсь сообщить а УСЗН _________________ в месячный срок со дня наступления следующих обстоятельств:

- об увеличении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия:

- обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, получение в установленном законодательством Республики Саха (Якутия) порядке опекуном, попечителем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, назначение одному из родителей, усыновителей, опекунов, попечителем аналогичной денежной выплаты на этого же ребенка в другом муниципальном районе (городском округе) республики или субъекте Российской Федерации, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление (удочерение) ребенка и др.)

Сведения представителя (доверенного лица)

Ф.И.О. ___________________________________________ Дата рождения _________________ 20__ г.

Серия, номер паспорта __________________________ Дата выдачи ____________ 20__ г. Код подразделения ____________________

Подтверждаю, что мною предоставлены сведения обо всех доходах членов моей семьи. Сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных документах, точны и исчерпывающие.

Ознакомлен(а) об ответственности и последствиях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения государственных пособии гражданам, имеющим детей, исчисление их размеров, предусмотренных со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

"___" ___________ 20___ г.  _________________   _________________________

     дата заполнения        подпись заявителя      расшифровка подписи

Обязуюсь сообщить в УСЗН ___________________ в месячный срок со дня наступления следующих обстоятельств:

- об увеличении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия:

- обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, получение в установленном законодательством Республики Саха (Якутия) порядке опекуном, попечителем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, назначение одному из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей аналогичной денежной выплаты на этого же ребенка в другом муниципальном районе (городском округе) республики или субъекте Российской Федерации, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление (удочерение) ребенка и др.)