Приложение N 5. Заявление на участие в отборе на получение субсидии

Приложение N 5
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 31.05.2018 г. N 169п

Руководителю МКУ "Управление сельского хозяйства" городского округа "город Якутск" Н.С. Афанасьеву от ________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Заявление
на участие в отборе на получение субсидии в 20__ году

Я, __________________________________________________ (ФИО), руководитель

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

прошу   включить   мою   организацию   в   перечень  получателей субсидии

из бюджета    городского         округа          "город           Якутск"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование субсидии)

Предоставляю следующие сведения:

1. Полное наименование организации ______________________________________

____________________________________________________________________ _

2. Сведения об организационно-правовой форме ____________________________

____________________________________________________________________ _

3. Сведения о месте нахождения, почтовый адрес ___________________________

____________________________________________________________________ _

4. ИНН ______________________________________________________________

5. Номер контактного телефона __________________________________________

Обязательство:

1. Обязуюсь использовать субсидии в соответствии с направлениями расходования целевых средств, указанными в настоящем Порядке;

2. Обязуюсь представить отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия, в соответствии с перечнем документов, указанных в Соглашении, в порядке и сроки, установленные в Соглашении;

3. Согласен на осуществление Управлением, а также органами финансового контроля Окружной администрации города Якутска обязательных проверок соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидии;

4. Обязуюсь соблюдать запрет приобретения за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным Законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных настоящим Порядком.

Руководитель организации ______________________/______________________/

                        МП

"__" __________ 20__ г. (дата предоставления)