Приложение N 1. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия)
от 19.06.2018 г. N 01-07/820

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Саха (Якутия). Оказание медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО), ЦРБ и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).

2. Догоспитальная помощь при ОНМК (скорая медицинская помощь (СМП) пациентам с ОНМК (фельдшерские и врачебные линейные бригады, специализированные бригады).

2.1. Телефонное интервью диспетчера СМП должно содержать следующие вопросы:

- точное время начала заболевания;

- темп возникновения симптомов;

- наличие или отсутствие асимметрии лица;

- наличие или отсутствие односторонней слабости в верхней и/или нижней конечности;

- наличие или отсутствие речевых нарушений.

2.2. Основные задачи бригады СМП:

- доезд до пациента не более 20 мин;

- проведение диагностических мероприятий ОНМК;

- неотложная медицинская помощь пациенту с ОНМК;

- транспортировка пациента с ОНМК в стационар.

2.3. Диагностические мероприятия, проводимые бригадой СМП:

- оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения;

- визуальная оценка мягких тканей головы для исключения черепно-мозговой травмы;

- измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких;

- ЭКГ;

- измерение глюкозы в крови;

- пульс-оксиметрия;

- исследование неврологического статуса: общемозговые симптомы (изменение уровня сознания, головная боль, головокружение); менингеальные симптомы: ригидность задних мышц шеи, с-м Кернига; очаговые симптомы (парезы, параличи, речевые нарушения).

2.4. Лечебные мероприятия, проводимые бригадой СМП:

- коррекция дыхательных нарушений: при Sp02 < 94% ингаляция кислорода, интубация трахеи при коматозном состоянии, аспирации или высоком ее риске, брадипноэ < 12 в мин. или тахипноэ более 35-40;

- коррекция АД допустимо при цифрах более 220/120 мм.рт.ст. Избегать резкого снижения АД;

- все пациенты со снижением уровня бодрствования транспортируются с приподнятым головным концом носилок до 30°;

- купирование судорожного синдрома;

- лекарственные препараты вводить парентерально, исключить пероральное введение.

2.5. Транспортировка пациента с подозрением на ОНМК:

- пациент госпитализируется в стационар для оказания специализированной медицинской помощи при ОНМК;

- при транспортировке - оповещение стационара с указанием приблизительного времени поступления.

3. Госпитальный этап в ПСО и РСЦ:

3.1. Пациенты с признаками ОНМК при поступлении экстренно осматриваются дежурным врачом - неврологом, при необходимости совместно с дежурным врачом - нейрореаниматологом.

3.2. Оцениваются витальные функции, общее состояние пациента и неврологический статус; обеспечивается установка кубитального периферического венозного катетера (если не проведена на догоспитальном этапе), измерение артериального давления на обеих руках, забор крови на анализы, запись ЭКГ.

3.3. Проводится забор крови для проведения общеклинического анализа крови с определением содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Пробирки с кровью, мочой для проведения общеклинического анализа крови и мочи передаются в экспресс-лабораторию для проведения анализов в экстренном порядке (в течение 20 минут) от момента забора крови, после чего результаты передаются дежурному врачу-неврологу.

3.4. После осмотра пациенты транспортируются в кабинет компьютерной томографии (КТ) или в кабинет высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) для уточнения диагноза в сопровождении дежурного врача-невролога, при необходимости врача-реаниматолога и медсестры. Заключение врача кабинета КТ (МРТ) передается дежурному врачу - неврологу.

3.5. Время от момента поступления пациента в медицинскую организацию до получения результатов нейровизуализации и лабораторных анализов должно составлять не более 40 минут.

3.6. Пациентам, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врача-нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения.

3.7. При отсутствии врача-нейрохирурга в ПСО, данные КТ исследования головного мозга направляются по телемедицинской связи в РСЦ для консультации врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-рентгенолога в течение 60 минут, после чего принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

3.8. Время от момента поступления пациента в медицинскую организацию до госпитализации в профильное отделение должно составлять не более 60 минут.

3.9. При исключении диагноза ОНМК по результатам обследования пациенты переводятся в приемное отделение медицинской организации для дальнейшей диагностики и лечения.

3.10. При подтверждении диагноза ОНМК все пациенты госпитализируются в ОРИТ (БИТР) для пациентов с ОНМК, где проводится лечение согласно стандартам оказания специализированной помощи при ОНМК.

3.11. В ОРИТ (БИТР) для пациентов с ОНМК в течение 3 часов с момента поступления всем пациентам должны быть проведены:

- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал NIHSS и Glasgow;

- оценка соматического статуса;

- оценка функции глотания;

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

- дуплексное сканирование транскраниальное;

- определение тактики ведения.

3.12. В ОРИТ (БИТР) ОНМК в течение всего срока пребывания всем пациентам с ОНМК проводятся:

- мониторирование неврологического статуса - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению осложнений;

- ранняя реабилитация.

3.13. Длительность пребывания пациента в ОРИТ (БИТР) для пациентов с ОНМК определяется врачебным консилиумом с учетом тяжести состояния пациента, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики лечения и вторичной профилактики.

3.14. В случае необходимости проведения пациенту с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент по решению врачебного консилиума (не менее 3 человек) переводится в общее реанимационное отделение медицинской организации.

3.15. Нейрореабилитация начинается с первого дня госпитализации в отделение ОРИТ (БИТР) с учетом состояния пациента и проводится по показаниям совместно врачом-неврологом, врачом лечебной физкультуры, эрготерапевтом, логопедом, нейропсихологом. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, продолжается мультидисциплинарной бригадой специалистов неврологического отделения для пациентов с ОНМК, включающей:

- врачей неврологов

- врачей лечебной физкультуры;

- врачей по физиотерапии;

- логопеда;

- инструкторов по лечебной физкультуре;

- медицинского психолога;

- социального работника;

- при наличии медицинских показаний - других специалистов.

3.16. В неврологическом отделении для пациентов с ОНМК дальнейшая тактика ведения и реабилитации пациента с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с записью в медицинской карте стационарного пациента.

4. Госпитальный этап в ЦРБ, не имеющих в составе ПСО:

4.1. Пациенты с признаками ОНМК при поступлении экстренно осматриваются дежурным врачом-неврологом, при необходимости совместно с дежурным врачом-реаниматологом.

4.2. Оцениваются витальные функции, общее состояние пациента и неврологический статус, обеспечивается установка кубитального периферического венозного катетера (если не проведена на догоспитальном этапе), измерение артериального давления на обеих руках, забор крови на анализы, запись ЭКГ.

4.3. Проводится забор крови для проведения общеклинического анализа крови с определением содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Пробирки с кровью, мочой для проведения общеклинического анализа мочи передаются в экспресс-лабораторию для проведения анализов в экстренном порядке (в течение 20 минут) от момента забора крови, после чего результаты передаются дежурному врачу-неврологу.

4.4. Пациенты, которым установлен диагноз ОНМК, госпитализируются в отделение реанимации (БИТР), где проводится оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал NIHSS и Glasgow; оценка соматического статуса; оценка функции глотания; лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи; при наличии возможности - дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование, ультразвуковое исследование сердца. Проводятся консультации врача-кардиолога, по показаниям - терапевта, эндокринолога и других специалистов.

4.5. В медицинских учреждениях, относящихся к зоне ответственности ПСО, после телемедицинской консультации с врачом-неврологом и врачом-реаниматологом пациент переводится в ПСО, при условии отсутствия противопоказаний для транспортировки. Транспортировка осуществляется санитарной авиацией или СМП в сопровождении врача-реаниматолога. При подозрении на геморрагический инсульт пациент консультируется по телемедицинской связи с РСЦ и, при наличии показаний, переводится в РСЦ. Транспортировка осуществляется санитарной авиацией или СМП в сопровождении врача-реаниматолога.

4.6. В медицинских учреждениях, не относящихся к зоне ответственности ПСО, пациент консультируется по телемедицинской связи с врачом неврологом и врачом-реаниматологом РСЦ для определения дальнейшей тактики ведения пациента. При наличии показаний пациент переводится в РСЦ. Транспортировка осуществляется санитарной авиацией или СМП в сопровождении врача - реаниматолога.

4.7. При отсутствии показаний для перевода в РСЦ в отделении реанимации (БИТР) медицинской организации пациенту проводится лечение согласно стандартам оказания специализированной помощи при ОНМК. В отделении реанимации (БИТР) в течение всего срока пребывания всем пациентам с ОНМК проводятся:

- мониторирование неврологического статуса - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению осложнений;

- ранняя реабилитация.

Длительность пребывания пациента в ОРИТ (БИТР) определяется врачебным консилиумом с учетом тяжести состояния пациента, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики лечения и вторичной профилактики. В дальнейшем пациент переводится в неврологическое отделение или отделение, имеющее в составе неврологические койки, где продолжается лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при ОНМК.

5. Алгоритм проведения тромболитической терапии ишемического инсульта:

Внутривенная тромболитическая терапия проводится согласно Порядку проведения ТЛТ (см. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, 2015, ВОН) в РСЦ или ПСО.

5.1. Методы лабораторной и инструментальной диагностики перед ТЛТ.

5.1.1. Лабораторная диагностика должна быть проведена в первые 20 минут после поступления пациента в стационар, результаты контролируются дежурным неврологом (анестезиологом-реаниматологом) блока интенсивной терапии и реанимации (БИТР).

Определяются обязательные параметры перед проведением тромболитической терапии (далее ТЛТ): количество тромбоцитов, глюкоза крови; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и MHO (при приеме варфарина до развития настоящего заболевания).

Необходимо исключить метаболические расстройства, заболевания крови и внутренних органов, сопровождающиеся клинической картиной, сходной с инсультом (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др.).

5.1.2. Нейровизуализация (КТ или высокопольная МРТ головного мозга) должна проводиться с участием дежурного врача - невролога (анестезиолога-реаниматолога) в условиях отделения (кабинета) лучевой диагностики, с формированием заключения по результатам исследования в течение 40 минут после поступления пациента в стационар.

Перед проведением ТЛТ не требуется наличие доказанной ишемии методом КТ, т.к. идентификация области поражения может быть затруднена при выполнении КТ в сроки до 24-72 часов. Некоторые клинические признаки имеют приоритет над данными КТ - менингеальные симптомы при отсутствии данных о САК по результатам КТ служат основанием к отказу от проведения ТЛТ. При выявлении признаков ишемического повреждения для оценки объема ишемического очага по результатам КТ в рутинной практике рекомендуется использование шкалы ASPECTS (AlbertaStrokeProgramEarly СТ Score, 2001).

5.2. Показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии.

Показания для тромболитической терапии:

1). ОНМК по ишемическому типу.

2). Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5 часов.

3). Возраст пациента от 18 лет и старше (старше 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска).

Противопоказания для тромболитической терапии:

А. Церебральные:

1). Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга.

2). Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.

3). Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика) при отсутствии данных за окклюзию магистральных сосудов.

4). Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более 1/3 бассейна СМА).

5). Судороги в начале инсульта (если есть основания предполагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда; см. раздел "Особые ситуации, применение off-label").

6). Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.

7). Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние.

8). Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе.

Б. Церебральные и соматические:

9). Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен.

10). Опухоли с высоким риском кровотечения.

В. Соматические:

11). Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.

12). Геморрагический диатез.

13). Артериальная гипертензия свыше 185/110 мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр.

14). Бактериальный эндокардит, перикардит.

15). Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев.

16). Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия).

17). Острый панкреатит.

18). Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода.

19). Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней.

20). Недавний инфаркт миокарда.

21). Беременность.

22). Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

В. Лабораторные:

23). Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин), если MHO > 1.3.

24). Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ.

25). Тромбоцитопения менее 100000/мм3.

26). Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л.

27). При предшествующем приеме новых оральных антикоагулянтов (НОАК - дабигатран, ривароксабан, апиксабан) показатели АЧТВ, MHO, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность X фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей последний прием препарата из группы НОАК должен быть > 2 дней до развития инсульта (при условии нормальной функции почек).

28). Другие заболевания или состояния, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения или других осложнений в/в ТЛТ (решение принимает консилиум врачей).

5.3. Особые ситуации и применение off-label.

Данный раздел предназначен для использования специалистами РСЦ. Применение в/в ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенохирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни.

1). Возраст. У пациентов в возрасте старше 80 лет в/в ТЛТ может быть применена с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска. По данным наблюдательных исследований, исходы ТЛТ у пациентов в возрасте старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения.

2). Неинвалидизирующий неврологический дефицит. Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.

3). Судороги в дебюте заболевания. Внутривенное введение rtPA может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если есть основания предполагать, что неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (например, после проведения МРТ-исследования в режиме ДВИ, перфузионной МРТ или КТ).

4). Сахарный диабет и инсульт в анамнезе. У пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения. В настоящее время нет достаточных оснований исключать данных пациентов из группы кандидатов на проведение в/в ТЛТ.

5). Сроки от начала заболевания. В/в ТЛТ при окклюзии основной артерии (OA) является допустимой альтернативой даже за пределами "терапевтического окна", если прогноз при отказе от лечения однозначно неблагоприятен, и вероятная польза превышает риск проведения в/в ТЛТ.

Использование мультимодальной нейровизуализации в отдельных случаях может быть использовано для принятия решения в отношении пациентов, у которых точное время начала инсульта неизвестно, однако не рекомендуется в качестве рутинной клинической практики.

6). Альтернативные методики:

Эндоваскулярное вмешательство (в/а ТЛТ либо тромбэкстракция) в качестве дополнительного метода в сочетании с в/в ТЛТ или, в редких случаях, в качестве альтернативы в/в ТЛТ, может быть рассмотрено в следующих ситуациях:

- окклюзия ВСА

- окклюзия Ml-М2 сегментов СМА

- окклюзия OA

6. Алгоритм внутрисосудистой реканализации при ишемическом инсульте.

Внутрисосудистая реканализация (ВСР) в острейшем периоде ишемического инсульта проводится в Региональном сосудистом центре.

При госпитализации пациента с подозрением на ОНМК проводятся диагностические мероприятия согласно пункту 4.2. данного Приложения.

Внутрисосудистая реканализация (ВСР) в острейшем периоде ишемического инсульта проводится в следующих случаях:

- выполнение внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) показано, выполнение ВСР показано -> проводится ВТТ (далее при необходимости см. п. 3)

- выполнение ВТТ не показано, выполнение ВСР показано -> проводится ВСР

- проведенная ВТТ неэффективна, проведение ВСР показано -> проводится ВСР

- выполнение ВТТ показано, выполнение ВСР не показано -> проводится только ВТТ

- выполнение ВТТ и ВСР не показано -> консервативная терапия

Решение о проведении ВСР принимается коллегиально врачом-неврологом ОРИТ ОНМК, рентгенэндоваскулярным хирургом отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения (далее РХМДЛ), врачом-анестезиологом ОРИТ ОНМК, при необходимости с привлечением других специалистов (врачей КТ/МРТ, кардиолога, терапевта и тр.).

6.1. Методы инструментальной диагностики перед ВСР:

6.1.1. Обязательные экстренные исследования (в течение 40 минут с момента поступления):

- КТ (обязательна при ВТТ и ВСР) - однократно,

- СКТА (обязательна при ВСР) - однократно,

- ЭКГ - однократно, при наличии показаний - повторно.

6.1.2. Обязательные плановые исследования (необходимо выполнить в течение первых суток госпитализации, при необходимости - в динамике):

- КТ (обязательна при ВТТ и ВСР) - через 24-36 ч,

- ЭКГ,

- рентгенография легких,

- дуплексное сканирование сосудов шеи (первые 3 часа),

- транскраниальная допплерография, в т.ч. ТКД-мониторинг церебральной микроэмболии,

- эхокардиография.

6.1.3. Рекомендуемые экстренные исследования (могут быть выполнены в течение первых - третьих суток госпитализации):

- MPT + МРА,

- MP-перфузия + МРТ ДВИ,

ИЛИ

- КТ-перфузия.

6.1.4. Рекомендуемые плановые исследования (могут быть выполнены в течение первых - третьих суток госпитализации):

- дигитальная субтракционная ангиография сосудов шеи и головы,

- УЗИ крупных сосудов (аорта, артерии и вены конечностей),

- суточный мониторинг ЭКГ и АД,

- УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, органов малого таза.

6.1.5. Оценка результатов нейровизуализации.

Оценка по шкале ASPECTS 6 и более баллов по данным КТ головного мозга при ИИ в каротидном бассейне

6.2. С целью ВСР при ишемическом инсульте могут применяться такие методики, как:

1). Селективная интраартериальная инфузия тромболитических препаратов (ИАТТ).

2). Разрушение и фрагментация тромба микропроводником.

3). Внутрисосудистая тромбэктомия (тромбоэмболэктомия) (ВСТЭ):

- механическая тромбэкстракция (МТЭ);

- тромбаспирация (ТА).

4). Баллонная ангиопластика со стентированием.

Перечисленные способы могут применяться как самостоятельно, так и одновременно с ВТТ или после нее.

6.3. Противопоказаниями для проведения ВСТЭ при поражении каротидных бассейнов являются:

Общие противопоказания:

6.3.1. КТ или MP - признаки внутричерепного кровоизлияния.

6.3.2. АД > 185 / 100 мм рт ст.

6.3.3. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль/л или более 22,0 ммоль/л.

6.3.4. Ишемический инсульт в бассейне пораженной артерии в предыдущие 6 недель.

6.3.5. Обширный очаг ишемии (по данным КТ и/или MPT DWI очаг ишемии более 1/3 бассейна СМА или ASPECTS < 5).

6.3.6. Лабораторные признаки расстройства свертывающей системы крови (количество тромбоцитов < 40 х 109 /л, АЧТВ > 50 секунд или MHO > 3.0).

Специфические противопоказания для проведения ВСТЭ:

6.3.7. Противопоказания к применению контрастирующих веществ.

6.3.8. Неблагоприятная анатомия/сопутствующие поражения, препятствующие внутрисосудистому доступу в пораженную внутричерепную артерию.

6.4. Пациенты с верифицированной острой окклюзией основной артерии должны подвергаться внутривенной тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний) с последующей внутрисосудистой тромбэктомией.

7. Алгоритм диагностических мероприятий при внутримозговых кровоизлияниях

7.1. В случае диагностики геморрагического инсульта врач-невролог экстренно вызывает врача-нейрохирурга в кабинет КТ (МРТ) для проведения консультации и определения тактики лечения.

7.2. Показанием к консультации врача-нейрохирурга является выявление на РКТ или МРТ головного мозга признаков геморрагического инсульта (в том числе субарахноидального кровоизлияния) любой локализации и объема, а также выявление признаков любого объемного процесса головного мозга.

7.3. Определение показаний и противопоказаний для оперативного лечения является коллегиальным заключением, при этом основным принципом является оценка неврологического статуса пациента на момент осмотра, исходный неврологический статус до начала заболевания, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, а также реабилитационный прогноз.

7.4. Необходимо заподозрить ВМК вторичной этиологии (вследствие разрыва сосудистых аномалий) в случаях, если есть следующие факторы: молодой возраст пациента, лобарная локализация гематомы, изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние, отсутствие артериальной гипертензии в анамнезе, отсутствие коагулопатии.

7.5. К рентгенологическим признакам, указывающим на большую вероятность наличия аномалии сосудов головного мозга у пациентов с ВМК, относятся наличие сопутствующего субарахноидального кровоизлияния, увеличенных сосудов или кальцификации по краям гематомы, необычная форма гематомы, нетипичное расположение кровоизлияния.

7.6. У пациентов с субкортикальными и мозжечковыми гематомами выбор тактики ведения пациента определяется после церебральной ангиографии и исключения сосудистых аномалий, в том числе артериовенозной мальформации.

7.7. Пациенты с лобарной гематомой, в возрасте <55 лет, без артериальной гипертонии в анамнезе, должны быть направлены на дополнительное исследование (МРТ) после проведения бесконтрастного КТ для идентификации сосудистой аномалии.

7.8. Пациенты с подозрением на венозный тромбоз должны быть направлены на МРТ-венографию или КТ-венографию.

8. Алгоритм диагностических мероприятий при субарахноидальном кровоизлиянии:

8.1. В случае диагностики субарахноидального кровоизлияния (САК), а также при диагностике внутримозгового кровоизлияния и подозрении на разрыв аневризмы сосудов головного мозга врач-невролог экстренно вызывает в кабинет КТ (МРТ) врача-нейрохирурга и, при необходимости, врача-рентгенхирурга отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РСЦ.

8.2. Вопрос проведения дополнительных исследований (церебральная ангиография, MP-ангиография, КТ-ангиография) решается коллегиально. В ПСО необходимо провести телемедицинскую консультацию с участием врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача отделения РКТ, врача реаниматолога и решить вопрос дальнейшей тактики и перевода пациента в РСЦ.

8.3. Хирургическое лечение разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга необходимо проводить как можно в более ранние сроки из-за риска рецидива кровоизлияния и вторичного вазоспазма.

8.4. Согласование показаний (хирургической тактики ведения) для экстренных эндоваскулярных операций при артериальных аневризмах проводится коллегиально врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом, врачом-рентгенхирургом.

8.5. При определении показаний к клипированию аневризмы пациент переводится в нейрохирургическое отделение РБ N 2 - ЦЭМП в сроки, определяемые врачом-нейрохирургом в зависимости от тяжести состояния и осложнений заболевания.

7.6. Для обследования неврологического статуса пациента с САК рекомендуются шкала Hunt и Hess и шкала World Federation of Neurological Surgeons (WFNS)

7.7. Особенности инструментальных методов диагностики субарахноидального кровоизлияния:

- неконтрастная КТ головного мозга является "золотым стандартом" диагностики САК. КТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью, безопасна и может быть выполнена в короткие сроки даже пациентам в критическом состоянии или находящимся на искусственной вентиляции легких.

- чувствительность КТ в течение первых 24 часов максимальна (близка к 100%), после чего уменьшается постепенно в течение ближайших нескольких дней, через неделю после заболевания чувствительность снижается до 50%, через 3 недели равна нулю.

- КТ обладает низкой чувствительностью для выявления аневризм, возможна только визуализация аневризм более 10 мм.

- люмбальная пункция является необходимым этапом диагностики у всех пациентов с отрицательными результатами КТ и подозрением на наличие САК. Розовое окрашивание ликвора (присутствие оксигемоглобина) появляется через 2-4 часа после САК. Ксантохромное окрашивание ликвора в первые 12 часов отсутствует, но в дальнейшем персистирует до 2 недель.

- невозможно полностью исключить САК до тех пор, пока не будут получены отрицательные результаты как КТ, так и люмбальной пункции.

- церебральная ангиография необходима для диагностики источника САК. Рекомендуется проводить полную ангиографию церебральных сосудов: каротидного бассейна с обеих сторон и вертебро-базиллярного бассейна. Церебральная ангиография является "золотым стандартом" для диагностики церебральных аневризм.

- КТ-ангиография и MP-ангиография с контрастированием могут диагностировать до 90% аневризм с нарушением целостности стенки. Небольшие аневризмы до 3 мм, как правило, не диагностируются при КТ, МРТ, а также церебральной ангиографии, КТА и МРА.