Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия)
"Предоставление социальных выплат
на улучшение жилищных условий
многодетным семьям, в которых
одновременно родились трое и более детей"

                                    Министру труда и социального развития

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                    от гражданина(ки) __________________.

                                                                (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с рождением одновременно детей прошу предоставить социальную выплату на улучшение жилищных условий моей семье в составе:

Многодетная(ый) мать (отец) _____________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт: серия _________ N ___________________, выданный _______________

____________________________________________________________________ _____

Супруг (супруга) ________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт: серия _________ N ____________, выданный _______________________

Адрес места жительства __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Дети ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Обязуюсь предоставленную социальную выплату использовать по назначению в установленные сроки.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, указанные в заявлении, могут стать причиной отказа в постановке на учет для получения социальной выплаты и влекут за собой ответственность в порядке, установленном действующим законодательством. Я согласен(а) на обработку моих персональных данных для предоставления социальной выплаты.

Приложение документов - согласно Порядку предоставления социальных выплат на улучшение жилищных условий многодетным семьям, в которых одновременно родились трое и более детей.

                 Личная подпись ________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                   "   " _____________ 20    г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление ___________________________________ принято и зарегистрировано:

________________    ________________   ________   ___________________

   рег. номер             акта                   подпись специалиста

расшифровка подписи