Приложение N 4. Протокол решения Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РС (Я)
16 февраля 2015 г. N 01-07/302

Форма Комиссии Министерства здравоохранения Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Протокол N
решения Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Основание создания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), (реквизиты нормативного правового акта);

Состав Комиссии:

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Рассмотрела документы

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

Домашний адрес:

Диагноз заболевания (состояния)

Заключение Комиссии:

- показано/не показано направление на лечение по ВМП (подчеркнуть),

- код диагноза по МКБ-10:

- код вида ВМП:

- наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП:

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента

(заполняется в случае отсутствия у больного показаний для направления в медицинскую

организацию для оказания ВМП) -

Председатель комиссии Секретарь комиссии