Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 16 февраля 2015 г. N 01-07/302 "О порядке направления жителей Республики Саха (Якутия) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок направления жителей Республики Саха (Якутия) медицинскими организациями для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы
- Приложение N 1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП
Приложение N 1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП
Приложение N 1
к Порядку направления жителей
Республики Саха (Якутия)
медицинскими организациями для
оказания ВМП с применением
специализированной информационной
системы
Форма направления на госпитализацию для оказания ВМП
Направление на госпитализацию для оказания ВМП N
от
20 г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:
Дата рождения:
(число, месяц, год) Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
(почтовый адрес)
Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой
медицинской организации (при наличии):
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии):
Диагноз основного заболевания по МКБ-101:
(код)
Профиль ВМП:
Вид ВМП2:
Пациент для оказания ВМП направляется в:
(наименование медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество и должность лечащего врача, контактный телефон, электронный адрес:
Личная подпись, печать лечащего врача _________________
Личная подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица) ________
Печать направляющей медицинской организации
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 "перечень видом ВМП, утвержденных постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов"