Приложение N 2. Заявление о назначении и произведении выплаты ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия) по предоставлению
государственной услуги по назначению и
выплате ежемесячной денежной компенсации
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

               Руководителю Управления социальной защиты населения и

               труда при

               МТ и СР РС (Я) ___________________ улусе (районе), городе

               от _______________________________________________________

                                                          (ФИО полностью)

               __________________________________________________________

                                                    (категория льготника)

               Адрес регистрации по месту жительства ____________________

               __________________________________________________________

               Адрес фактического проживания ____________________________

               Сведения о регистрации по месту пребывания _______________

               __________________________________________________________

               N телефона _______________________________________________

               СНИЛС ____________________________________________________

               ИНН ______________________________________________________

Заявление

Прошу назначить и произвести выплату ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК).

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, N документа	Кем выдан	Дата выдачи	Код подразделения

Выплату прошу производить:

По месту фактического проживания через ФГУП "Почта России"

Перечислением на лицевой счет N _________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Обязуюсь безотлагательно известить Управление социальной защиты населения и труда при МТ и СР РС (Я) ________________________ улуса (района), города о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение предоставления ЕДК и влекущих приостановление или прекращение выплаты ЕДК, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

"___" ___________ 20___ г.     ________________   ____________________

     дата                           подпись        расшифровка подписи

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске _________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Срок обработки истекает при прекращении выплаты ежемесячной денежной выплаты на оплату жилья и коммунальных услуг. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г.     ________________   ____________________

     дата                           подпись        расшифровка подписи

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста