Приложение. Заявление о свидетельствовании Министерством сельского хозяйства Республики Саха (Якутия) обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора) при ведении сельскохозяйственного производства

Приложение
к Порядку свидетельствования
Министерством сельского хозяйства
Республики Саха (Якутия)
обстоятельств непреодолимой
силы (форс-мажора) при ведении
сельскохозяйственного производства,
утвержденному приказом
Минсельхоза РС (Я)
от 26 сентября 2018 г. N 567

В Министерство сельского хозяйства
Республики Саха (Якутия)

от _________________________________________

___________________________________________

указываются наименование заявителя/фамилия,

имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя или физического лица

Контактные данные: _________________________

указываются адрес, контактные телефоны,

адрес электронной почты (при наличии) заявителя

ИНН заявителя:

"__" ___________ 20__ г.

указывается дата составления заявления

Заявление
о свидетельствовании Министерством сельского хозяйства Республики Саха (Якутия) обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора) при ведении сельскохозяйственного производства

Согласно

(указываются: наименование и реквизиты правового акта и соглашения (договора), на основании которых были предоставлены бюджетные средства и установлены обязательства по достижению показателей результативности бюджетных средств; сроки достижения показателей результативности бюджетных средств).

Вместе с тем, в нарушение обязательств

указываются данные о заявителе

не достигнуты следующие показатели результативности бюджетных средств

указываются наименование и значение недостигнутого показателя результативности бюджетных средств

Достижение показателей результативности бюджетных средств стало невозможным вследствие наступления обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора) при ведении сельскохозяйственного производства

указываются; событие, которое заявитель считает обстоятельством непреодолимой силы (форс-мажором) препятствовавшим достижению показателей результативности бюджетных средств; начало и окончание срока действия такого события).

Подпись заявителя __________________________

Вышеуказанные обстоятельства непреодолимой силы (форс-мажора) подтверждаются следующими документами

указываются наименование и реквизиты документов, подтверждающих наступление обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора)

Я

указывается: наименование должности, а также фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представляющего заявителя/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя - получателя бюджетных средств/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - получателя бюджетных средств/фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица, действующего на основании доверенности, реквизиты доверенности

принимаю на себя ответственность за достоверность предоставляемых в Министерство сельского хозяйства Республики Саха (Якутия) информации.

Приложения:

перечисляются прилагаемые документы, в том числе подтверждающие наступление обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора) при ведении сельскохозяйственного производства

Подпись заявителя
			(Ф.И.О. (при наличии))