Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 3
к Положению об организации
личного приема граждан
в Государственном комитете
Республики Саха (Якутия)
по делам Арктики

Карточка личного приема гражданина

Фамилия

____________________________________________________________________ _____

Имя

____________________________________________________________________ _____

Отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _____

Почтовый адрес (электронный адрес)*: ____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Номер телефона/факса**: ________________________________________________

Дата и время личного приема: ____________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, инициалы, должность)

Содержание устного обращения (запроса):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Повторность: да/нет _____________________________________________________

Содержание принятого решения по обращению (запросу) гражданина:

1. Дан устный ответ (разъяснение)/предоставлена информация:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Отметка о согласии гражданина на получение устного ответа:

____________________________________________________________________ _____

2. Принято письменное обращение (запрос). Всего __________________ листов

Подпись гражданина ______________________________________________________

3. В рассмотрении обращения (предоставлении информации) отказано по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

4. Принято иное решение (даны поручения, срок исполнения):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

______________________________ ______________ ___________________________

(должность лица, производившего (подпись)          (фамилия, инициалы)

         личный прием)

Отметка о направлении письменного ответа гражданину:

____________________________________________________________________ _____

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________

------------------------------

* Заполняется для направления письменного ответа гражданину на обращение или запрос либо для уточнения содержания запроса.

** Заполняется для направления письменного ответа гражданину на запрос либо для уточнения содержания запроса.