Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 15 августа 2012 г. N 01-8/4-1379 "Об утверждении типового Административного регламента Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги по "Приему заявок (запись) на прием врачу" (отменен)
- Приложение. Административный регламент (наименование государственного учреждения здравоохранения) по предоставлению государственной услуги "Прием заявок (запись) на прием к врачу"
- Приложение N 2. Талон-направление на прием к врачу
Приложение N 2. Талон-направление на прием к врачу
Приложение N 2
к Административному регламенту
Талон-направление на прием к врачу
Наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу
|
|
Код формулы по ОКУД |
|
|
|
|
|
|
1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес или N карты амбулаторного больного _____________________________
_________________________________________________________________________
3. Кабинет N ____________________
4. Явиться ______________________ числа, в _______ час., ___________ мин.
5. К врачу ______________________________________________________________
(ФИО врача)
6. Ребенок (0-14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.)
(нужное подчеркнуть)
7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр, прививка, за справкой,
другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать) ________________
_________________________________________________________________________
ФИО и подпись врача (медицинского регистратора) _________________________