Приложение N 3. Акт обследования условий материально-бытового положения малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

                                 Акт

            обследования условий материально-бытового положения

            малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной

          помощи на основе социального контракта, подпись, дата)

    Дата проведения обследования "____" _________ 20___ года

     Обследование  условий   семейного   и материально-бытового положения

гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной  помощи

на основе   социального   контракта, проведено по адресу его фактического

проживания:

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

     1. Граждане, проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.    Характеристика      обследуемого жилья (комната в коммунальной

квартире, частный  дом,  квартира в многоквартирном доме, др.) и качество

жилого помещения   (дом:   кирпичный, панельный,   деревянный   и т.п.; в

нормальном состоянии,   ветхий,   аварийный,  требующий ремонта; комнаты:

сухие, светлые, проходные, пр.):

     3. Площадь жилого помещения: общая _______ кв. м, жилая _____ кв. м,

число комнат: ____________, благоустройство жилого помещения (водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, и т.д.):

     4.    Наличие     в   жилом помещении необходимых предметов мебели и

обстановки:

________________________________________________________________________.

     5. Наличие   предметов   первой  необходимости (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника, др.): _________________________________.

     6.    Наличие   подсобных   помещений,   хозяйственных  построек, их

характеристика: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     8.  Наличие  личного  подсобного хозяйства (его  характеристика, как

используется):

     9. Обеспеченность семьи продуктами питания: ________________________

     10. Характер   взаимоотношений   в   семье  (психологический климат:

благополучный, асоциальный): ___________________________________________.

     Заключение по результатам обследования:

     1) выявленные трудности (проблемы) семьи:

     2) возможности, потенциал семьи  по  выходу на более высокий уровень

жизни:

     Обследование проведено специалистами: ______________________________

                                        (указывается наименование органа)

_____________________  ___________________  _____________________________

     (должность)            (подпись)             (расшифровка подписи)

_____________________  ___________________  _____________________________

     (должность)            (подпись)             (расшифровка подписи)

     С актом ознакомлен:

     (Ф.И.О. гражданина,  обратившегося   за   оказанием  государственной

социальной помощи на основе социального контракта, подпись, дата)