Приложение N 3. Заявление о выдаче охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
охраны природы Республики
Саха (Якутия) государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов"

                                                Министру экологии

                                                природопользования и лесного

                                                хозяйства

                                                Республики Саха (Якутия)

                                                С.М. Афанасьеву

/--------------\

|  Фотография  |                               Заявление N ______

|   30x40 мм   |                     о выдаче охотничьего билета единого

|              |                             федерального образца

|              |

|              | 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________

|              | ________________________________________________________

|              | 2. Число, месяц, год рождения __________________________

|              | 3. Место рождения ______________________________________

\--------------/ ________________________________________________________

4. Адрес места жительства (ПРОПИСКА) ____________________________________

Адрес места жительства (ФАКТИЧЕСКИ) _____________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

7. Иные требования уполномоченного органа государственной власти субъекта

Российской Федерации для внесения сведений об охотнике в  государственный

охотхозяйственный реестр:

А) Паспортные данные: серия  _____ номер ______ дата выдачи _________ кем

выдан ___________________________________________________________________

Б) Место работы, должность, адрес, телефон ______________________________

_________________________________________________________________________

В) Реквизиты ранее выданного   охотничьего   билета (предоставляется  при

наличии по желанию заявителя):

Серия, номер ______________________________.,

Дата выдачи _____.________________._________ г.,

Кем выдан ______________________________________________________.

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

Прошу повторно выдать мне охотничий билет единого федерального образца взамен утерянного (Отметить V)

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен __________________

                                               (подпись заявителя)

Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку своих персональных данных согласен.

1. Две личные фотографии, размером 3 см х 4 см;

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность;

3. Охотбилет (предоставляется при наличии по желанию заявителя).

Дата подачи заявления "__" ________ 20_____ года ____ (подпись заявителя)

Дата получения охотбилета "__" ____ 20___ года ______ (подпись заявителя)

Заполняется государственным гражданским служащим Министерства экологии, природопользования и лесного хозяйства Республики Саха (Якутия): Охотничий билет: серия 14 номер ____________ дата выдачи _______________ Дата внесения в охотхозяйственный реестр _________ Дата аннулирования билета _________ Основание ______________________________________ Ф.И.О. __________________ (__________________).

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                               Уведомление

      о внесении сведений в государственный охотхозяйственный реестр

      _______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

Министерства экологии, природопользования и лесного хозяйства Республики Саха (Якутия) уведомляет о том, что Ваши сведения внесены в государственный охотхозяйственный реестр в соответствии со ст. 20 ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" N 209-ФЗ от 24.07.2009 года.

     Ф.И.О. ответственного исполнителя ___________________ (____________)