Приложение N 4. Наградной лист для представления к награждению ведомственной наградой Министерства по делам молодежи и социальным коммуникациям Республики Саха (Якутия)

Приложение N 4
к Приказу Министерства по делам
молодежи и социальным
коммуникациям Республики Саха (Якутия)
от 25 января 2019 г. N 18-ОД

ФОРМА

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ ВЕДОМСТВЕННОЙ НАГРАДОЙ МИНИСТЕРСТВА ПО ДЕЛАМ МОЛОДЕЖИ И СОЦИАЛЬНЫМ КОММУНИКАЦИЯМ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

	(представляющий орган)
	(наименование награды)

1.

Фамилия

имя, отчество

2.

Должность, место работы

(точное наименование организации)

3.

Пол

4.

Национальность

5.

Дата рождения

(число, месяц, год)

6.

Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

7. Образование

(наименование учебного заведения год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

10. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

11. Домашний адрес

12. Общий стаж работы

13. Стаж работы в отрасли

14. Стаж работы в данном коллективе

15. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 15 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

М.П.	Специалист структурного подразделения по кадрам		/____________________/
		(должность, подпись, фамилия, инициалы)

16. Характеристика о трудовой деятельности с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________

Кандидатура
		(фио представляемого к награждению)
рекомендована собранием коллектива, его совета, местной администрацией
(наименование предприятия, объединения, учреждения, организации, органа самоуправления, дата обсуждения, N протокола)
Руководитель предприятия, объединения, учреждения, организации, органа самоуправления					Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета
_______________________________________________________________________________________________________________________________________					Председатель профкома работников ________________________________________
(подпись)						(подпись)
(фамилия и инициалы)						(фамилия и инициалы)
М.П.
"__" ___________ 20__ года

Рекомендовано Комиссией по наградам: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись Председателя Комиссии по наградам)			(фамилия и инициалы)
Протокол N _________ от "___" _____________________ 20__ года
(дата и номер протокола рассмотрения на Комиссии по наградам)

СОГЛАСОВАНО:

(наименование органа местного самоуправления улуса (района), города)
(подпись)			(фамилия и инициалы)
М.П.
"__" ___________ 20__ года