Приложение N 3. Согласие субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьим лицам

Приложение N 3

Согласие
субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьим лицам

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем выдан и

                              дата выдачи)

даю     свое   согласие     Государственному     автономному   учреждению

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг в Республике Саха (Якутия)" на передачу моих  персональных  данных,

содержащих: фамилию, имя, отчество; паспортные данные, ИНН.

          МКУ "Департамент жилищных отношений" ГО "город Якутск

         (указывается наименование и юр. адрес органа/учреждения)

_________________________________________________________________________

   для участия в мероприятии по "Обеспечению жильем молодых семей"

         (указать конкретную цель передачи персональных данных)

в письменной и/или электронной форме.

Срок действия настоящего согласия - _______________X ___________________.

                                    (указать срок действия согласия)

Я, оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку ГАУ "МФЦ РС (Я)".

Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

_____________     __________________            /________________/

   (дата)              (подпись)                     (ф.и.о.)