Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
утвержденному приказом
от 29.05.2019 г. N 227-п

                                     В службу адресных субсидий

                                     на жилищно-коммунальные услуги

                                     ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по

                                     ____________________________________

                                     улусу (району)/городскому округу от

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Номер сотового номера:

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в том числе на _____________________ (указать вид топлива: уголь, дрова, электроотопление, природный газ), количество комнат __, на период с _________ по _________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	СНИЛС
1
2
3
4
5
6

     2. Перечислять субсидии на мой банковский счет _____________________

                                            (N счета, наименование банка)

3. C правилами предоставления субсидий ознакомлен(а) и обязуюсь:

3.1. Использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг;

3.2. В случае изменения обстоятельств в семье (изменения основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и/или членов его семьи, размера доходов получателя субсидии и/или членов его семьи, приходящихся на расчётный период) представить подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий;

3.3. Не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления субсидии предоставить в Службу адресных субсидий на жилищно-коммунальные услуги ГКУ РС (Я) "Агентство Субсидий" по __________________ улусу району/городскому округу документы или их копии, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные мной ежемесячно в течение срока получения последней субсидии;

3.4. Исполнять иные правила предоставления субсидий, в том числе, по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий.

3.5. Вернуть необоснованно полученные денежные средства следующими способами: при наличии прав на получение субсидии в новом периоде в счет будущей субсидии, в отсутствие прав на получение субсидии в новом периоде путем добровольного перечисления денежных средств в бюджет РС (Я).

4. Настоящим даю согласие:

- на уведомление о принятии решений о перерасчете размера субсидии приостановлении предоставления субсидии, возобновлении предоставления субсидии и прекращении предоставления субсидии посредством СМС-сообщения на указанный номер.

- Агентству субсидий и/или третьим лицам на уничтожение моих документов на бумажном и электронных носителях по истечении 3 лет с даты заявления.

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты

____________________________/_____________ / _________________ года.

   (Ф.И.О. заявителя)           (Подпись)

____________________________/_____________ / _________________ года.

(Ф.И.О. должностного лица)     (Подпись)

Важно! Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении субсидий, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат, в соответствии со ст. 159.2 Уголовного кодекса РФ, относится к уголовно наказуемым деяниям.

Расписка в получении документов вручена лично: "___" _________ 201__ года

                                                    (дата вручения)

Расписка в получении документов отправлена средством почтовой связи:

                                               "___" _________ 201__ года

                                                 (дата отправления)