Приложение. Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии

Приложение
к Соглашению
о предоставлении муниципальной
поддержки в форме субсидии
от __________ 20___ года N _____

ОТЧЕТ
о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии по состоянию на ____________ 20___ года

Наименование Получателя ________________________________

Периодичность: _________________________________________

N п/п	Наименование показателя*	Наименование проекта (мероприятия)**	Единица измерения по ОКЕИ / Единица измерения		Плановое значение показателя***	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель Получателя  ___________  ____________  _____________________

(уполномоченное лицо)    (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель  __________________   ______________   ________________

                (должность)             (ФИО)          (телефон)

"__" ____________ 20___ г.

------------------------------

* Наименование показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанного в графе 2 приложения N 3 к настоящей Типовой форме.

** Заполняется в случаях, если Правилами предоставления субсидии предусмотрено перечисление Субсидии в разрезе конкретных проектов (мероприятий) и если данные проекты (мероприятия) указаны в пункте 1.1.1 соглашения.

*** Плановое значение показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать плановому значению показателя, указанного в графе 6 приложения N 3 к настоящей Типовой форме.