Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 5 июля 2019 г. N 187п

	Руководителю
	от гр.
	проживающей (его) по адресу:
	паспортные данные
	(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
	телефон

Заявление

В соответствии с постановлением Окружной администрации города Якутска от 10 мая 2011 года N 92п "Об утверждении положения о порядке предоставления адресной социальной помощи семьям, имеющим 4-х и более детей, из числа малоимущих для проезда детей на общественном транспорте", прошу оказать адресную социальную помощь для проезда на общественном транспорте моим детям от 10 до 18 лет, обучающимся в муниципальных общеобразовательных учреждениях городского округа "город Якутск".

К заявлению прилагаю следующие документы:

	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.

Я подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

Обязуюсь обо всех изменениях, влияющих на право получения адресной социальной помощи, сообщить в течение 1 месяца со дня возникновения этих изменений.

"__" ___________ 20__ г.		/		/
	подпись		(Ф.И.О. заявителя)

Исполняющий обязанности Руководителя аппарата

Н.Р. Степанова