Приложение N 8. Карта транспортировки

Приложение N 8
к приказу Минздрава ЧР
от 13.04.2018 г. N 80

                        КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ

Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _______________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показание к переводу ____________________________________________________

Показание к переводу установлено: дата __________________ время _________

Состояние: ______________________________________________________________

Клинические особенности: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Схватки: есть/нет, через ____________________ минут, по __________ секунд

Выделения из половых путей: есть/нет ____________ характер ______________

Плод: положение _____________________ предлежание _______________________

Сердечная активность плода: _____________________________________________

Температура _____°С, Пульс ____ АД ______ .мм. рт. ст., Диурез ______ мл.

                    Подготовка к транспортировке

Выполнено: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в: __________________________________________________________

Врач: _________________________________________ Подпись _________________

Транспортировка: начало дата _____________________ время _______________.

I. Время ______________________________ Состояние _____________________ Схватки: есть/нет через _________________ по __________________________ Выделения из половых путей: ___________________________________________ Температура ___ °С, Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт.ст., Диурез ____ мл Дополнительные данные: ________________________________________________

II. Время ______________________________ Состояние _____________________ Схватки: есть/нет через _________________ по __________________________ Выделения из половых путей: ___________________________________________ Температура ___ °С, Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт.ст., Диурез ____ мл Дополнительные данные: ________________________________________________

III. Время ______________________________ Состояние ___________________ Схватки: есть/нет через _________________ по __________________________ Выделения из половых путей: ___________________________________________ Температура ___ °С, Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт.ст., Диурез ____ мл Дополнительные данные: ________________________________________________

Окончание транспортировки: дата _________________ время _________________

                   (должны совпадать со временем поступления в стационар)

Состояние _____________________________________________________________ Схватки: есть/нет через _________________ по __________________________ Выделения из половых путей: ___________________________________________ Температура ___ °С, Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт.ст., Диурез ____ мл Сердечная активность плода: ___________________________________________ Дополнительные данные: ________________________________________________

Объективную оценку состояния пациентки проводить  совместно с принимающим

врачом

Медицинский работник, участвующий в транспортировке Ф.И.О. ______ подпись

Врач учреждения, куда переведена пациентка Ф.И.О. ________ подпись ______