Приложение N 3. Протокол УЗИ в 11-14 недель беременности

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от 13.04.2018 г. N 80

                                Протокол

                   УЗИ в 11-14 недель беременности

Дата обследования: "__" _________________ 20__ г.

Вид обследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Ф.И.О. _________________ возраст ________________________________________

1-й день последней менструации "___" _____________ 20___ г.

Срок беременности _______________________ недель __________________ дней.

В полости матки (не) определяется _____________________________ плод (а):

Средний внутренний диаметр плодного яйца ____________________________ мм.

КТР ______ мм. соответствует сроку беременности _________ нед. ______ дня

Толщина воротникового пространства ___________________________________ мм

Носовая кость (не) визуализируется __________________________________ мм.

Сердцебиение плода _______________________________________ ударов в 1 мин

Венозный проток _________________________________________________________

Лицевые структуры: профиль ______________________________________________

Носогубный треугольник __________________________________________________

Глазницы ________________________________________________________________

Позвоночник ____________________________ Легкие _________________________

Желудок __________________________ Кишечник _____________________________

Мочевой пузырь __________________________ Почки _________________________

Верхние/нижние конечности _______________________________________________

Передняя брюшная стенка _________________________________________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ___________________

Желточный мешок: (не) визуализируется,

Средний внутренний диаметр желточного мешка _________________________ мм.

Врожденные пороки развития плода ________________________________________

Хорион/плацента располагается по ___________________________ стенке матки

Структура хориона/плаценты ______________________________________________

Шейка матки ___________________ мм, внутренний зев ___________________ мм

Миометрий _______________________________________________________________

Область придатков _______________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная / затруднена

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________ подпись _______________________