Приложение N 9. Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины

Приложение N 9
к приказу Минздрава ЧР
от 13.04.2018 г. N 80

                Информированное добровольное согласие

 на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины

Я, нижеподписавшаяся, __________________________________________________,

_______ года рождения в соответствии  со  статьями  20  и 56 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан

в    Российской    Федерации"  настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на

проведение    мне    искусственного    прерывания   беременности  (нужное

подчеркнуть):

медикаментозным методом:

путем  хирургической  операции  с   разрушением  и   удалением   плодного

яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.

     1.  Перед  направлением на искусственное прерывание беременности мне

предоставлено  время  для обдумывания и принятия окончательного решения в

течение (нужное подчеркнуть):

48 часов; 7 дней.

В течение указанного периода:

я  проинформирована  о сроке моей   беременности,   об  отсутствии у меня

медицинских    противопоказаний   к  вынашиванию  данной  беременности  и

рождению  ребенка;  мне  проведено  /  не  проведено (нужное подчеркнуть)

ультразвуковое   исследование  (далее  -  УЗИ)  органов  малого  таза,  в

процессе    которого    продемонстрировано  изображение  эмбриона  и  его

сердцебиение (при наличии сердцебиения): "__" _____ 20__ г. (указать дату

проведения  согласно  отметке  в медицинской документации или дату отказа

от медицинского вмешательства, оформленного в установленном порядке);

я    проконсультирована     психологом      (медицинским      психологом,

специалистом    по  социальной  работе)  по  вопросам  психологической  и

социальной поддержки.

     2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:

о    том,    что  имею    право  не   делать  искусственное    прерывание

беременности и не прерывать беременность;

о  том,  что  при    условии    строжайшего  соблюдения правил проведения

искусственного    прерывания   беременности  могут  возникнуть  следующие

осложнения:

после  проведения  искусственного  прерывания   беременности,    в    том

числе в качестве отдаленных последствий бесплодие;

хронические  воспалительные  процессы   матки   и (или)  придатков матки;

нарушение  функции  яичников;  тазовые  боли;  внематочная  беременность;

невынашивание    беременности;    различные  осложнения  при  вынашивании

последующей  беременности  и  в  родах  - преждевременные роды, различные

осложнения    родовой    деятельности,   кровотечение  в  родах  и  (или)

послеродовом   периоде:  психические  расстройства:  опухолевые  процессы

матки;

скопление  крови  в  полости  матки; остатки   плодного   яйца  в полости

матки,  острый  и  (или)  подострый  воспалительный процесс матки и (или)

придатков    матки,   вплоть  до  перитонита,  что  потребует  повторного

оперативного вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки:

во    время    проведения   искусственного    прерывания    беременности:

осложнения анестезиологического пособия;

травма  и прободение матки с возможным   ранением   внутренних  органов и

кровеносных сосудов;

кровотечение,  что  может    потребовать  расширения    объема   операции

вплоть  до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на

внутренних органах.

     3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:

механизме  действия  назначаемых  мне  перед  проведением  и   во   время

проведения    искусственного    прерывания    беременности  лекарственных

препаратов  для  медицинского  применения  и возможных осложнениях при их

применении; основных этапах обезболивания;

необходимости  прохождения медицинского обследования   для   контроля  за

состоянием  моего  здоровья  после  проведения  искусственного прерывания

беременности:    необходимости    приема   лекарственных  препаратов  для

медицинского применения в соответствии с назначениями лечащего врача;

режиме    поведения,   в    том  числе  половой    жизни,   гигиенических

мероприятиях после

проведения    искусственного  прерывания   беременности    и    возможных

последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;

методах предупреждения нежелательной беременности;

сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.

     4.  Я  имела  возможность  задавать  любые  вопросы и на все вопросы

получила  исчерпывающие ответы. Мне разъяснены возможность не прибегать к

искусственному  прерыванию беременности и предпочтительность сохранения и

вынашивания беременности и рождения ребенка.

     5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Получив  полную  информацию о возможных  последствиях   и   осложнениях в

связи    с    проведением    искусственного  прерывания  беременности,  я

подтверждаю,  что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось

давление  и  я осознанно принимаю решение о проведении мне искусственного

прерывания беременности.

Пациент ________________________________________ ________________________

               (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Дата "__" ______________ 20_ г.

     6.  Я  свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения,

негативные      последствия    проведения    искусственного    прерывания

беременности,  возможность  не  прибегать  к  нему  и  предпочтительность

вынашивания беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.

     7.  Подтверждаю,  что  рекомендовал пациентке проведение УЗИ органов

малого  таза  для  демонстрации  изображения  эмбриона и его сердцебиения

(при наличии сердцебиения).

Врач-акушер-гинеколог ________________________________ __________________

                          (имя, отчество, фамилия)         (подпись)

Дата "__" ______________ 20_ г.