Приложение N 7. Карта транспортировки новорожденных

Приложение N 7
к приказу Минздрава ЧР
от 20.12.2018 г. N 328

                    Карта транспортировки новорожденных

ФИО больного ____________________________________________________________

Возраст сутки ____ Дата и время поступления в МО "__" __________ 20___ г.

___ ч ___ мин

Дата и время поступления вызова в РКЦ РДКБ "_" _______ 20_ г. __ ч __ мин

Дата и время выезда бригады на место       "_" _______ 20_ г. __ ч __ мин

Дата и время прибытия на место             "_" _______ 20_ г. __ ч __ мин

Дата и время начала транспортировки из ЛПУ "_" _______ 20_ г. __ ч __ мин

Дата и время поступления больного в МО     "_" _______ 20_ г. __ ч __ мин

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-реаниматолог,

сопровождающий новорожденного ____________________/______________________

Медсестра/медбрат ______________________/________________________________

Этап (на месте, транспортировка, госпитальный) нужное указать
Дата
Время, ежечасно
	час				час
	15 мин	30 мин	45 мин	1 час	15 мин	30 мин
Сатурация в %
ЧД в 1 мин
ЧСС уд. в 1 мин
АД мм. рт. ст.
АД среднее
Оксигенация:
Дыхание через:
- ВДП, CP АР, ИВЛ инвазивно через ЭТТ
ИВЛ (указать марку и модель респиратора) Режим: PIP, см вод. ст. - PEEP, см вод. ст. - FiO2 - Поток, л/мин -
Медикаменты, указать название, дозу, путь введения:
Глюкоза 10% -
Калия хлорид 4% -
Магния сульфат 25% -
Натрия гидрокарбонат 4% -
Натрия хлорида 0,9%-

Поступил в ОРИТН дата ____________ время __________ часов _________ минут

Состояние при поступлении (заполняется после совместного осмотра  врачом-

реаниматологом, сопроводившим и принимающим новорождённого):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-реаниматолог,

сопровождающий новорожденного ______________________/____________________

Врач-реаниматолог,

принявший новорожденного      ______________________/____________________