Приложение N 6. Карта транспортировки

Приложение N 6
к приказу Минздрава ЧР
от 20.12.2018 г. N 328

                        КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ

_________________________________________________________________________

          (наименование учреждения откуда переводится пациент)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показание к переводу ____________________________________________________

Показание к переводу установлено: дата ____________ время _______________

Состояние _______________________________________________________________

Клинические особенности _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Температура _____°С, Пульс _______, АД _______ мм. рт. ст. Диурез ____ мл

Подготовка к транспортировке:

Выполнено: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в ___________________________________________________________

                  (наименование учреждения куда переводится пациент)

Врач ________________________________ Подпись ___________________________

Транспортировка: начало - дата _______________ время ____________________

Время _________________________________ Состояние _______________________

Температура _____°С, Пульс _______, АД _______ мм. рт. ст. Диурез ____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время _________________________________ Состояние _______________________

Температура _____°С, Пульс _______, АД _______ мм. рт. ст. Диурез ____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время _________________________________ Состояние _______________________

Температура _____°С, Пульс _______, АД _______ мм. рт. ст. Диурез ____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окончание транспортировки*: дата ______________ время ___________________

Состояние _______________________________________________________________

Температура _____°С, Пульс _______, АД _______ мм. рт. ст. Диурез ____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинский работник, участвующий в транспортировке** ___________________

Врач учреждения, в которое переведен пациент** __________________________

ПРИМЕЧАНИЯ:

* Время транспортировки   в карте транспортировки   и время поступления в

стационар в соответствии с Записями приемного отделения должны совпадать.

** С целью исключения конфликта интересов    объективная оценка состояния

пациента после    транспортировки (перевода)   осуществляется совместно -

медицинским    работников,    участвующим   в транспортировке,   и врачом

принимающего стационара,   что закрепляется   подписями обоих медицинских

работников.