Приложение N 5. Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений

Приложение N 5
к приказу Минздрава ЧР
от 20.12.2018 г. N 328

                            Переводной эпикриз

                для новорожденного из родильных отделений

Наименование медицинской организации ____________________________________

ФИО матери/ребенка ______________________________________________________

Дата родов "_" __________ 20_ г. час ______.______ Пол ребенка: МУЖ / ЖЕН

АДРЕС ___________________________________________________________________

Возраст матери _______________________ национальность ___________________

ГРУППА КРОВИ матери ______________________ отца _________________________

Титр антител (при наличии) ______________________________________________

Профессия ____________________________ место работы _____________________

Проф. вредности ___________________ вредные привычки ____________________

ВИЧ ___________ RW ___________ HbsAg __________ гепатит С _______________

Наследственность матери / отца __________________________________________

Экстрагенитальные заболевания матери ____________________________________

_________________________________________________________________________

Беременность ___________________, предыдущие ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взята на учет в ЖК ___ недель. Наименование ЖК __________________________

Ф.И.О врача ЖК __________________________________________________________

Особенности беременности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Роды ___ при сроке гестации ____ недель в предлежании головном/ягодичном/

ножном / поперечном положении. Кесарево сечение ДА / НЕТ, экстренное ДА /

НЕТ.

Показания _______________________________________________________________

1 период родов ________ 2 период _______ безводный промежуток ___________

воды _________________

Особенности течения родов _______________________________________________

Амниотомия   /   вакуум-экстракция   /   акушерские   щипцы / окситоцин /

простагландины / мед-сон отдых / магнезия / токолиз (гинипрал /нифедипин/

индометацин / магнезия) / антибактериальная терапия в родах (ампициллин /

эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс ______ дней, прочее _____________

_________________________________________________________________________

Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N ___, доза _____

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения __________________________________;

Оценка по шкале Апгар _____________ баллов. Первичная реанимация: санация

дыхательных путей / тактильная   стимуляция ИВЛ через маску / интубация /

ИВЛ через интубационную трубку / max Fi02%, RIP ____ PEEP _____/ непрямой

массаж сердца / адреналин N ___ в дозе ___ мл/катетеризация пупочной вены

/ физ. раствор в дозе N _______ в дозе _____ мл / сода 4% N ______ в дозе

__________ мл. Спонтанное дыхание появилось на ____ минуте жизни.

Сурфактан "_______" в род. зале ДА/НЕТ, на ____ минуте жизни, доза __ мг.

Масса при рождении ___ Длина  _____ О. гол. _____ О. гр. _______

Динамика состояния ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на ____ сутки ___ %. Остаток пуповины не отпал /

отпал на ___ сутки жизни. Желтуха с ___ суток жизни, фототерапия: ДА/НЕТ,

продолжительность ____

Зрелость по шкале ___ баллов ___, на ____ недель. Физическое развитие ___

Состояние на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое /

стабильное

Температура тела _______ ЧД _______ ЧСС _______ Sat02 _______ АД ________

Особенности _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стул ___________________________ Диурез _______________________ мл/кг/час

Динамика веса ___________________________________________________________

Прививка против гепатита В: НЕТ/ДА на ___ сутки жизни, в/м; 0,5 мл, серия

______ с.г. ______ г. _____

БЦЖ-М: НЕТ/ДА на ___ сутки жизни, в/к, 0,025 мл, серия ___ с.г. ___ г. __

Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ / ВЗЯТ "__" ___________ 20_ г.

Аудиоскрининг: НЕТ/ДА, ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева) "__" _____________

20__ г.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: группа крови _________ (_______) Rh (_______) _____________

     - Общий анализ крови

Дата

Эр

Нв

Ретик

Тромб

Лейк

Миел

юн

п/я

с/я

лим

мон

эоз

Вр. свер

     - Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк	Эритр	Соли	Бактерии	Прочее

     - Билирубин и другие биохимические показатели

Дата	Общий	Прямой	О/белок	СРБ	ACT	АЛТ	Са++	К+	Na	Мочев.	Вен Ht

     - НО

     - Рентгенография

     - Гликемический профиль

Дата	Сутки жизни	Инфузия мл/кг	% глюкозы	Нагр. глюк, мг/кг/мин	САХАР (ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ:

вскармливание ___________________________________________________________

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

ПЕРЕВОДНОЙ ДИАГНОЗ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МАТЬ НА ПЕРЕВОД, НЕОБХОДИМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА СОГЛАСНА.

Ф.И.О. матери _____________________ Подпись матери ______________________

Переводится в ОРИТН // ОПН N 2//

Дата перевода "__" ________ 20_ г. Врач _________________________________

                                   Зав. отделением ______________________