Приложение N 4. Заявление о рассмотрении медицинских документов на оказание ВМП

Приложение N 4
к приказу Минздрава Чеченской Республики
от "31" 01.2019 г. N 26

                                          Председателю Комиссии Минздрава

                                          Чеченской Республики по отбору

                                          пациентов на оказание ВМП

                          Заявление

Я,______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу    Вас   рассмотреть на заседании Комиссии по отбору  пациентов  на

оказание ВМП мои медицинские документы на наличие/отсутствие  медицинских

показаний для планового направления в  медицинскую  организацию  с  целью

оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения:________________________________________________________

2. Документ удостоверяющий личность и гражданство:_______________________

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес места жительства/места пребывания:______________________________

_________________________________________________________________________

4. Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии):______________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии):________________________________

7. Сведения о законном представителе:____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя, почтовый

  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон

                           (при наличии)

8. Документ, удостоверяющий    личность      законного    представителя и

гражданство:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:__________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 7 по 9 заполняются в том случае, если      заявление

заполняет законный представитель (доверенное лицо) Российской Федерации.

Подпись:______________                         /________________________/

                                                          (Ф.И.О.)

                                                   ______________________

                                                         (дата)