Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к приказу Минздрава Чеченской Республики
от "31" 01.2019 г. N 26

                                          В Минздрав Чеченской Республики

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

    о согласии на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю    согласие   Министерству здравоохранения  Чеченской  Республики  на

обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,  с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения:________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол:__________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность:____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства/места пребывания:______________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии):______________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия  и   номер полис

обязательного медицинского страхования:__________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):_______________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе:____________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

9. Дата рождения:________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность и гражданство:_____________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес места жительства/места пребывания:_____________________________

_________________________________________________________________________

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:_________

_________________________________________________________________________

13. Контактный номер телефона (при наличии):_____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 8 по 13 заполняются в том случае, если     заявление

заполняет законный представитель (доверенное лицо) гражданина  Российской

Федерации.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден/предупреждена. (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по  телефонам,   указанным   в   заявлении     согласен/согласна, (нужное

подчеркнуть)

     Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись:___________                                    /________________/

                                                          (Ф.И.О.)

                                                   ______________________

                                                           дата

Заявление и документы пациента:__________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в:______________________________________________________

                            (наименование медицинской организации)

Принял:_____________________               ______________________________

    (дата приема заявления)                  (ФИО, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в:______________________________________________________

                         (наименование медицинской организации)

Принял:__________________________          ______________________________

         (дата приема заявления)              (ФИО, подпись специалиста)

Контактный номер телефона:_______________________________________________