Приложение N 11. Карта транспортировки пациентки

Приложение N 11
к приказу Минздрава ЧР
от 28.06.2019 г. N 133

                                КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ

Ф.И.О. _________________________________________________ Возраст ________

Диагноз: ________________________________________________________________

Показание к переводу ____________________________________________________

Показание к переводу установлено: дата _____________ время ______________

Состояние: ______________________________________________________________

Клинические особенности: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Схватки: есть/нет, через ________________ минут, по ______________ секунд

Выделения из половых путей: есть/нет ________ характер __________________

Плод: положение ___________________ предлежание _________________________

Сердечная активность плода: _____________________________________________

Температура _____°С, Пульс ______ АД ______ мм. рт. ст., Диурез _____ мл.

                         Подготовка к транспортировке

Выполнено: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в: __________________________________________________________

Врач: ______________________________________ Подпись ____________________

Транспортировка: начало дата __________________ время ___________________

I. Время __________________ Состояние ____________________________ Схватки: есть/нет, через _________, по _____________ Выделения из половых путей: _________________________ Температура ___°С. Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт. ст. Диурез ____ мл Дополнительные данные: ______________________________________________

II. Время __________________ Состояние ____________________________ Схватки: есть/нет, через _________, по _____________ Выделения из половых путей: _________________________ Температура ___°С. Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт. ст. Диурез ____ мл Дополнительные данные: ______________________________________________

III. Время __________________ Состояние ____________________________ Схватки: есть/нет, через _________, по _____________ Выделения из половых путей: _________________________ Температура ___°С. Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт. ст. Диурез ____ мл Дополнительные данные: ______________________________________________

Окончание транспортировки: дата _____________________ время _____________

                   (должны совпадать со временем поступления в стационар)

Состояние ______________________________ Схватки: есть/нет через ______________________по _______________ Выделения из половых путей: ___________________________ Температура ___°С. Пульс ___ в мин., АД ___ мм. рт. ст. Диурез ____ мл Сердечная активность плода: _________________________________________ Дополнительные данные: ______________________________________________

Объективную оценку состояния пациентки проводить совместно с принимающим

врачом

Медицинский работник, участвующий в транспортировке Ф.И.О. ______________

________________________________ подпись ________________________________

Врач учреждения. куда переведена пациентка

Ф.И.О. __________________________________ подпись _______________________