Приложение N 3. Протокол УЗИ в 11 - 14 недель беременности

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от 28.06.2019 г. N 133

                                    Протокол

                     УЗИ в 11 - 14 недель беременности

Дата обследования: "______" ______________ 20______ г.

Вид обследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Ф.И.О.______________________________________ возраст ____________________

1-й день последней менструации "_____" _______________ 20_____ г.

Срок беременности ____________________ недель _____________________ дней.

В полости матки (не) определяется плод (а):

Средний внутренний диаметр плодного яйца ____________________________ мм,

КТР _______ мм. соответствует сроку беременности _______ нед. _______ дня

Толщина воротникового пространства ___________________________________ мм

Носовая кость (не) визуализируется __________________________________ мм.

Сердцебиение плода _______________________________________ ударов в 1 мин

Венозный проток _________________________________________________________

Лицевые структуры: профиль ______________________________________________

Носогубный треугольник __________________________________________________

Глазницы ________________________________________________________________

Позвоночник _________________________ Легкие ____________________________

Желудок _____________________________ Кишечник __________________________

Мочевой пузырь ______________________ Почки _____________________________

Верхние/нижние конечности _______________________________________________

Передняя брюшная стенка _________________________________________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ___________________

Желточный мешок: (не) визуализируется,

Средний внутренний диаметр желточного мешка _________________________ мм.

Врожденные пороки развития плода ________________________________________

Хорион/плацента располагается по ___________________________ стенке матки

Структура хориона/плаценты ______________________________________________

Шейка матки __________________ мм, внутренний зев ___________________ мм.

Миометрий _______________________________________________________________

Область придатков _______________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная/затруднена

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________ подпись _______________________