Приложение N 10. Карта консультации с дистанционным акушерским консультативным центром (формализованная история болезни - ФИБ)

Приложение N 10
к приказу Минздрава
от 28.06.2019 г. N 133

Заполняется и передается в ДАКЦ при каждом обращении за консультацией

                                      Карта

       консультации с дистанционным акушерским консультативным центром

                    (формализованная история болезни - ФИБ)

Дата "____" _____________ 20_____ г. время обращения _____ час. ____ мин.

Медицинская организация _________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

Ф.И.О. больной __________________________________ возраст _______________

Адрес ___________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

Аллергоанамнез __________________________ Эпиданамнез ___________________

Соматические заболевания ________________________________________________

Гемотрансфузия ________________________ Здоровье мужа ___________________

Гинекологические заболевания ____________________________________________

Предыдущие беременности _________________ исход _________________________

Течение настоящей беременности: I триместр ______________________________

II триместр _____________________________________________________________

III триместр ____________________________________________________________

Срок беременности: _________________________ по УЗД _____________________

Объективные данные: жалобы ______________________________________________

Общее состояние ____________________________ сознание ___________________

кожа _______________ отеки ___________________ температура ______________

сердечные тоны __________ АД пр. р. _______ лев. р. ______ пульс ________

органы дыхания __________________________________________________________

органы пищеварения ______________________________________________________

мочевыделительная система _____________ диурез _________ мл.

(с ___ ч. ____ мин. по ____ч. ____ мин.)

Акушерский статус: размеры таза _____ ОЖ ________ ВДМ ________ ПМП ______

тонус матки __________ схватки ____________ через __________ по _________

положение плода ____________ предлежание плода ________ С/б плода _______

Влагалищное исследование: влагалище ______ шейка матки (положение) ______

Длина ________ консистенция __________ края _________ открытие __________

плодный пузырь _________ выделения ___________ предлежащая часть ________

Данные лабораторных исследований: OAK: __________________________________

_________________________________ ОAM: __________________________________

Биохимический анализ крови: _____________________________________________

Коагулограма: ___________________________________________________________

Данные УЗИ: _____________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План ведения ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. консультанта _____________________________________________________

Ф.И.О. (подпись) лечащего врача _________________________________________