Приложение N 12. Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывании беременности по желанию женщины

Приложение N 12
к приказу Минздрава ЧР
от 28.06.2019 г. N 133

                                 Информированное

         добровольное согласие на проведение искусственного прерывании

                       беременности по желанию женщины

     Я, нижеподписавшаяся, _____________________________________________,

________________________ года рождения в соответствии со статьями 20 и 56

     Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан  в  Российской  Федерации"  настоящим   подтверждаю свое

согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности (нужное

подчеркнуть):

     медикаментозным методом;

     путем хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца

(эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.

     1. Перед направлением на искусственное прерывание  беременности  мне

предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного  решения  в

течение (нужное подчеркнуть):

     48 часов;

     7 дней.

     В течение указанного периода:

     я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии  у  меня

медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению

ребенка; мне проведено/не проведено (нужное  подчеркнуть)  ультразвуковое

исследование (далее - УЗИ)  органов  малого  таза,  в  процессе  которого

продемонстрировано изображение эмбриона и его сердцебиение  (при  наличии

сердцебиения): "___" 20___ г. (указать дату проведения согласно отметке в

медицинской документации или дату отказа от  медицинского  вмешательства,

оформленного в установленном порядке);

     я    проконсультирована    психологом    (медицинским    психологом,

специалистом  по  социальной  работе)  по  вопросам     психологической и

социальной поддержки.

     2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:

     о  том,  что  имею  право   не   делать   искусственное   прерывание

беременности и не прерывать беременность;

     о том, что при  условии  строжайшего  соблюдения  правил  проведения

искусственного  прерывания  беременности   могут   возникнуть   следующие

осложнения:

     после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе

в качестве отдаленных последствий:

     бесплодие;

     хронические воспалительные процессы матки и (или)  придатков  матки;

нарушение  функции  яичников:  тазовые  боли;  внематочная  беременность;

невынашивание  беременности;   различные   осложнения   при   вынашивании

последующей беременности и в  родах  -  преждевременные  роды,  различные

осложнения  родовой  деятельности,   кровотечение   в       родах и (или)

послеродовом  периоде;  психические  расстройства;  опухолевые   процессы

матки;

     скопление крови в полости матки; остатки  плодного  яйца  в  полости

матки, острый и (или) подострый  воспалительный  процесс  матки  и  (или)

придатков  матки,  вплоть  до  перитонита,   что   потребует   повторного

оперативного вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;

     во  время   проведения   искусственного   прерывания   беременности:

осложнения анестезиологического пособия;

     травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов  и

кровеносных сосудов;

     кровотечение,  что  может  потребовать  расширения  объема  операции

вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства  на

внутренних органах.

     3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:

     механизме действия назначаемых мне  перед  проведением  и  во  время

проведения   искусственного   прерывания    беременности    лекарственных

препаратов для медицинского применения и  возможных  осложнениях   при их

применении; основных этапах обезболивания;

     необходимости прохождения медицинского обследования для контроля  за

состоянием моего  здоровья  после  проведения  искусственного  прерывания

беременности;   необходимости   приема   лекарственных     препаратов для

медицинского применения в соответствии с назначениями лечащего врача;

     режиме  поведения,  в  том  числе   половой   жизни,   гигиенических

мероприятиях после проведения искусственного  прерывания   беременности и

возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;

     методах предупреждения нежелательной беременности;

     сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.

     4. Я имела возможность задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы

получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснены возможность не прибегать  к

искусственному прерыванию беременности и предпочтительность сохранения  и

вынашивания беременности и рождения ребенка.

     5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

     Получив полную информацию о возможных последствиях и  осложнениях  в

связи   с   проведением   искусственного   прерывания     беременности, я

подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня  не  оказываюсь

давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне  искусственного

прерывания беременности.

Пациент _____________________________________________ ___________________

                   (фамилия, имя. отчество)                (подпись)

Дата "___" ____________ 20____ г.

     6. Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть,  ход  выполнения,

негативные последствия проведения искусственного прерывания беременности,

возможность  не  прибегать  к  нему  и   предпочтительность   вынашивания

беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.

     7. Подтверждаю, что рекомендовал пациентке  проведение  УЗИ  органов

малого таза для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при

наличии сердцебиения).

     Врач-акушер-гинеколог _______________________________ ______________

                               (имя, отчество, фамилия)       (подпись)

Дата "___" ____________ 20____ г.