Приложение N 7. Форма заявления к проведению ВРТ медом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения Ульяновской области
от 17 июня 2016 г. N 63-п

                                ФОРМА

             заявления к проведению ВРТ медом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

                                      Заместителю Председателя

                                      Правительства Ульяновской области -

                                      Министру здравоохранения

                                      Ульяновской области

                                      Дегтярю П.С.

                                      ___________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                      ___________________________________

                                          (паспортные данные заявителя)

                                      ___________________________________

                                      (адрес места жительства заявителя)

                                      ___________________________________

                                              (контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу   оказать  мне  медицинскую  помощь  по  лечению  бесплодия  с

применением    вспомогательных    репродуктивных    технологий    методом

ЭКО/ЭКО+ИКСИ    за  счет  средств  Территориального  фонда  обязательного

страхования Ульяновской области.

     Приложение:

/---\

|   |  копия   документа,   удостоверяю