Приложение N 8. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения Ульяновской области
от 17 июня 2016 г. N 63-п

Наименование учреждения здравоохранения:

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Серия __________________________ N паспорта _____________________________

Адрес (с почтовым индексом) _____________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________

Адрес эл. почты _________________________________________________________

Диагноз: (подробный по МКБ) ____________________________________ Шифр МКБ

Жалобы:  (отсутствие беременности  в течение двух лет  регулярной половой

жизни и т.д.)

Индекс масса тела _______________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________

Гемотрансфузии: _________________________________________________________

Наследственный анамнез: _________________________________________________

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные заболевания: _______________________________________________

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: _______________

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: _____________________

Менструальная функция: __________________________________________________

Половая функция: ________________________________________________________

Предохраняет ли себя от беременности: ___________________________________

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингографиия дата (протокол операции):

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка   ЭКО   и   ПЭ   -   дата   проведения   (с   техникой   ИКСИ   -

интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

                          Данные обследования

1.

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

ВНИМАНИЕ!!!   Во исполнение  приказа  МЗ  РФ  от  26.03.2001  г. N 87  "О

совершенствовании  серодиагностики сифилиса"  предусмотрено осуществление

до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические

тесты:

Реакция пассивной гемоаглютинации (РПГА)

Иммуноферментный анализ (ИФА),

которые   являются   более  высокочувствительными   и  менее  трудоемкими

тест-системами,  используемыми  в качестве  отборочных  и  подтвержденных

тестов для диагностики сифилиса.

Пациентки,   которые   в   анамнезе   перенесли   Lues,   могут  получить

положительный результат методом ИФА.

При получении положительного результата  необходимо провести консультацию

в  кожно-венерологическом  диспансере  по  месту  жительства  и  получить

заключение!!!

2. Группа крови резус фактор - дата анализа

3. Клинический анализ крови - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- Базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа

5. Биохимический анализ крови - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ

6. Коагулограмма - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
MHO
протромбиновый индекс
АЧТВ
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

Заключение:

При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация

гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ,

беременность не противопоказаны.

7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
тестостерон
Т4
ТТГ
АМГ
кортизол
Прогестерон
ДГЭА-S

8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекции	Результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
краснуха
токсоплазмоз
хламидии

10. Мазок на флору - дата анализа

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11.  Кольпоскопия  дата  исследования  (результат  описать).     Мазок на

онкоцитологию - дата анализа (результат описать).

12. УЗИ органов малого таза:  на  5-7  дни  цикла:  -  дата  исследования

(результат описать)

13. ЭКГ дата исследования (результат описать).

14. ФЛГ дата исследования (результат описать)

15. Консультация терапевта: дата осмотра (заключение о состоянии здоровья

и отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности)

16. УЗИ молочных желез  -  дата  исследования  (результат   описать). При

наличии патологии молочных желез - заключение маммолога.

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (результат описать)

18.  Консультация  эндокринолога  -  дата   (заключение   об   отсутствие

противопоказания для ЭКО и ПЭ и назначения гормональных препаратов)

19. Консультация генетика - дата (результат консультации)

20. При наличии экстрагенитального заболевания