Приложение N 6. Форма информированного добровольного согласия на обработку персональных данных при направлении на проведение ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения Ульяновской области
от 17 июня 2016 г. N 63-п

                               ФОРМА

информированного добровольного согласия на обработку персональных данных

        при направлении на проведение ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

                                           В комиссию по отбору пациентов

                                           к проведению вспомогательных

                                           репродуктивных технологий

                                           методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                           (учреждение здравоохранения)

и Комиссии  по отбору пациентов  к проведению ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ на

обработку и использование данных,  содержащихся в настоящем заявлении,  с

целью проведения ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                                (наименование,

_________________________________________________________________________

               номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

6. Наименование  страховой медицинской  организации, серия и N страхового

полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

___________________________________________________________________