Приложение N 4. Сведения об организации, предоставляющей на территории Ульяновской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, признанных больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества

Приложение N 4
к Порядку проведения квалификационного отбора
организаций, предоставляющих на территории
Ульяновской области услуги по социальной
реабилитации и ресоциализации лиц, признанных
больными наркоманией либо потребляющими
наркотические средства или психотропные
вещества без назначения врача либо новые
потенциально опасные психоактивные вещества

СВЕДЕНИЯ об организации, предоставляющей на территории Ульяновской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, признанных больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества
Полное и (если имеется) сокращённое наименование организации
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя
Адрес (место нахождения, место предоставления реабилитационных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты, режим работы
Фамилия, имя, отчество руководителя организации
Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Реквизиты и банковские счета организации
Организационно-правовая форма
Сведения об имеющихся лицензиях
Сведения об общем количестве мест в организации, в том числе количестве свободных мест на дату представления документов
Общая площадь занимаемых помещений, в том числе жилых помещений, помещений для предоставления реабилитационных услуг
Перечень оборудования, используемого для оказания услуг. Описание технического состояния оборудования. Сведения об оснащённости средствами коммунально-бытового обслуживания
Информация о результатах проведённых проверок контролирующих органов, в том числе проверок состояния пожарной безопасности
Описание кадрового потенциала (перечень специалистов, участвующих в предоставлении услуг, их квалификация, опыт работы), наличие у сотрудников должностных инструкций
Информация о принадлежности к религиозным и общественным организациям и (или) сотрудничестве с религиозными и общественными организациями
Описание уровня доступности реабилитационных услуг (транспортная доступность, наличие или отсутствие очерёдности, доступность услуг для инвалидов и других лиц с учётом ограничений их жизнедеятельности)
Перечень отдельных помещений (кабинетов) с расшифровкой их назначения
Сведения о применении индивидуальных программ реабилитации в организации реабилитационного процесса
Сведения об организации оказания содействия в трудовой занятости реабилитируемым лицам
Сведения об организации ведения учёта лиц, находящихся на реабилитации, и лиц, завершивших реабилитацию
Наличие телефона доверия и (или) бесплатной консультационной службы
Сведения об организации сопровождения лиц, завершивших реабилитацию
Информация об опыте работы организации за последний календарный год, в том числе: общее количество лиц, завершивших реабилитацию и ресоциализацию; количество трудоустроенных лиц, завершивших реабилитацию и ресоциализацию; количество поступивших на учёбу лиц, завершивших реабилитацию и ресоциализацию
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.
	/		/
(Ф.И.О. руководителя)		(подпись руководителя)
	М.П.