Приложение N 3. Сертификат на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

Приложение N 3
к Порядку оказания услуг по социальной реабилитации
и ресоциализации лиц, признанных больными
наркоманией либо потребляющими наркотические
средства или психотропные вещества
без назначения врача либо новые потенциально
опасные психоактивные вещества

                               СЕРТИФИКАТ

       на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения социальной защиты)

Серия _________                                           N _____________

Стоимость сертификата ___________________________________________________

__________________________________________________________________ рублей

                 (сумма цифрами и прописью)

Дата выдачи сертификата _____ ___________________ 20____ г.

Действителен до _____ ___________________ 20____ г.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения _____ ___________________ 20____ г.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                        (место регистрации)

Адрес места жительства:

почтовый                  город

индекс __________________ (район) _______________________________________

село ___________________________ улица ______________________ дом N _____

корпус ___________ квартира ___________ телефон _________________________

Руководитель  __________________  _____________  ________________________

               (должность лица) М.П. (подпись)     (расшифровка подписи)

Итого оказано услуг на сумму ____________________________________________

Руководитель реабилитационного

центра __________________  ________________  ____________________________

        (должность лица)    М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)

Клиент ____________________ _______________________ ________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)